（4）数字减影脑血管造影（DSA）：目前是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤，仅少数患者归于“不明原因SAH”。另外，DSA还可以显示是否存在血管痉挛及其程度。
　　（5）头颅MRI：对于大动脉瘤应当行头颅MRI检查。磁共振血管成像（MRA）可用于体检筛查动脉瘤。
　　（三）选择治疗方案的依据。
　　根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
　　1.诊断为颈内动脉动脉瘤，有明确手术适应征需手术治疗，手术方法为行额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术，不包括需颅内外动脉搭桥血流重建的病例。
　　2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
　　（四）标准住院日为≤13天。
　　（五）进入路径标准。
　　1.第一诊断必须符合ICD-10： I72.0/Q28.1颈内动脉动脉瘤疾病编码。
　　2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
　　（六）术前准备≤4天。
　　1.必需的检查项目：
　　（1）血常规、尿常规，血型；
　　（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
　　（3）心电图、胸部X线平片；
　　（4）全脑血管造影DSA或CTA；
　　（5）头颅CT扫描。
　　2.根据患者病情，必要时行头颅MRI，心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定。
　　（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
　　按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
　　（八）手术日为入院后≤5天。
　　1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
　　2.手术方式：额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术。
　　3.手术置入物：动脉瘤夹，硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，动脉瘤包裹材料，引流系统。
　　4.术中用药：抗菌药物、抗血管痉挛药物，酌情使用激素及抗癫痫药物。
　　5.输血：根据手术失血情况决定。
　　（九）术后住院恢复8天。
　　1.必须复查的检查项目：全脑血管造影DSA或CTA，头颅CT扫描；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。
　　2.术后用药：抗血管痉挛药物、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等。
　　3.每2-3天手术切口换药1次。
　　4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。
　　5.根据患者病情，必要时复查心、肺功能，行认知功能评定。
　　（十）出院标准。
　　1.患者病情稳定，生命体征平稳。
　　2.体温正常，各项化验无明显异常，手术切口愈合良好。
　　3.复查全脑血管DSA显示动脉瘤夹闭满意。
　　4.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。
　　（十一）变异及原因分析。
　　1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者或其他情况需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
　　2.术后神经系统感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长。
　　3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

　　二、颈内动脉动脉瘤临床路径表单
　　适用对象：第一诊断为颈内动脉动脉瘤（ICD-10： I72.0/Q28.1 ）
　　行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3： 39.51 ）
　　患者姓名：　　　　　 　性别：　　　年龄：　　　门诊号：　　　　　住院号：　　　　　
　　住院日期：　　 年　月　日　　出院日期：　　　 年　月　 日　 标准住院日：≤13天

时间	住院第1天	住院第2天	住院第3天
主要诊疗工作	□病史采集，体格检查 □完成病历书写 □完善检查 □预约术前检查 □向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险	□待术前检查回报 □上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊 □完成病程记录	□待术前检查回报 □完成病程记录
重 点 医 嘱	长期医嘱： □一级护理 □饮食 □监测血压 □必要时给予通便药物 □必要时保证睡眠药物 临时医嘱： □血常规、血型，尿常规 □凝血功能 □肝肾功能、血电解质、血糖 □感染性疾病筛查 □胸部X线平片，心电图 □预约DSA检查、头颅CT □复杂动脉瘤行CTA或3D-DSA检查 □必要时查心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定	长期医嘱： □一级护理 □饮食 □必要时给予通便药物 □必要时给予保证睡眠药物	长期医嘱： □一级护理 □饮食 □必要时给予通便药物 □必要时给予保证睡眠药物
主要护理工作	□入院评估，完成首次护理记录及护理安全告知书签字 □遵医嘱给药 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □协助完成手术前检查 □完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。	□观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □遵医嘱给药 □遵医嘱完成手术前化验标本留取 □协助完成手术前检查 □心理护理及基础护理	□观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □遵医嘱给药 □遵医嘱完成手术前化验标本留取 □协助完成手术前检查 □心理护理及基础护理
病情变异记录	o无　o有，原因： 1. 2.	o无　o有，原因： 1. 2.	o无　o有，原因： 1. 2.
护士签名
医师签名

时间	住院第4天	住院第5天 （手术当天）	住院第6天 （术后第1天）
主要诊疗工作	□汇总辅助检查结果 □术者查房 □根据术前检查结果，进行术前讨论， 明确诊断，决定术式，制定治疗方案 □向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等 □完成相关病程记录	□手术室内核对患者信息无误 □全麻下额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术 □完成手术记录和术后记录 □观察患者生命体征 □观察神经系统症状与体征	□完成病程记录 □切口换药 □复查血常规、肝肾功能及血电解质
重点医嘱	长期医嘱： □一级护理 □术前禁食水 □通知家属 □必要时给予通便药物 □必要时给予保证睡眠药物 临时医嘱： □备皮、剃头 □麻醉科会诊 □抗菌药物皮试 □根据手术情况备血	长期医嘱： □一级护理 □禁食水 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □多参数心电监护 □吸氧 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸药物 □必要时给予预防癫痫 □预防感染 □必要时降颅压治疗 □必要时预防深静脉血栓、肺炎等并发症 □酌情使用激素 临时医嘱： □血常规 □血气分析 □肾功能及血电解质	长期医嘱： □一级护理 □流食 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸 □必要时给予预防癫痫治疗 □必要时降颅压治疗 □必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 □酌情使用激素 临时医嘱： □换药 □血常规 □肝肾功能及血电解质
主要护理工作	□观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □术前宣教 □完成术前准备 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □心理护理及基础护理 □完成护理记录	□观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱完成化验检查 □预防并发症护理 □心理护理及基础护理 □完成护理记录	□观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱完成化验检查 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □协助患者功能锻炼 □完成护理记录
病情变异记录	o无　o有，原因： 1. 2.	o无　o有，原因： 1. 2.	o无　o有，原因： 1. 2.
护士签名
医师签名

时间	住院第7天 （术后第2天）	住院第8天 （术后第3天）	住院第9天 （术后第4天）	住院第10天 （术后第5天）
主要诊疗工作	□复查头颅CT，评价检查结果 □完成病程记录	□完成病程记录	□嘱患者在床上坐起锻炼	□嘱患者离床活动 □预约全脑DSA或CTA
重 点 医 嘱	长期医嘱： □一级护理 □半流食 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸药物 □必要时给予预防癫痫治疗 □必要时给予必要时降颅压治疗 □必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱： □头颅CT □必要时肝肾功能及血电解质	长期医嘱： □一级护理 □半流食 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸药物 □必要时给予预防癫痫治疗 □必要时给予降颅压治疗 □必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱： □必要时血常规 □必要时肾功能及血电解质	长期医嘱： □一级护理 □普食 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸药物 □必要时给予预防癫痫治疗 □必要时给予必要时降颅压治疗 □必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱： □必要时血常规 □必要时肾功能及血电解质	长期医嘱： □一级护理 □普食 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予预防癫痫治疗 □必要时给予必要时降颅压治疗 临时医嘱： □预约全脑DSA或CTA □禁食水
主要护理工作	□观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱完成化验检查 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □协助患者功能锻炼 □完成护理记录	□观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱完成化验检查 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □术后宣教及用药指导 □协助患者功能锻炼 □完成护理记录	□观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔、手术切口情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱完成化验检查 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □指导患者功能锻炼	□观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □协助患者功能锻炼 □DSA术前准备及指导 □完成护理记录
病情变异记录	o无　o有，原因： 1. 2.	o无　o有，原因： 1. 2.	o无　o有，原因： 1. 2.	o无　o有，原因： 1. 2.
护士签名
医师签名

时间	住院第11天 （术后第6天）	住院第12天 （术后第7天）	住院第13天 （术后第8天）
主要诊疗工作	□DSA或CTA检查 □观察切口情况 □神经系统查体 □记录术后症状和体征变化 □完成病程记录	□切口拆线 □切口换药 □复查血常规、肝肾功能及血电解质 □神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化 □汇总术后辅助检查结果 □评估手术效果	□确定患者可以出院 □向患者交代出院注意事项、复查日期 □通知出院处 □开出院诊断书 □完成出院记录
重点医嘱	长期医嘱： □一级护理 □普食 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予预防癫痫治疗	长期医嘱： □二级护理 □普食 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予预防癫痫治疗 临时医嘱： □拆线 □血常规 □肝肾功能及血电解质 □必要时行CT检查	□出院通知 □出院带药
主要护理工作	□观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □完成护理记录	□观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱完成化验检查 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □指导患者功能锻炼 □进行出院指导 □完成护理记录	□完成出院指导 □帮助患者办理出院手续 □完成护理记录
病情变异记录	o无　o有，原因： 1. 2.	o无　o有，原因： 1. 2.	o无　o有，原因： 1. 2.
护士签名
医师签名

　　一、高血压脑出血临床路径标准住院流程
　　（一）适用对象。
　　第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）。
　　行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。
　　（二）诊断依据。
　　根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
　　1.临床表现：
　　（1）明确的高血压病史；
　　（2）急性颅内压增高症状：常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重患者可出现意识障碍；
　　（3）神经系统症状：根据不同的出血部位，可以出现一些相应部位的对应症状，出现不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、瞳孔改变等；
　　①壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可进展为昏迷甚至死亡。
　　②丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也出现偏瘫症状。
　　③小脑出血：由于出血对脑干的直接压迫，患者先出现昏迷而非先出现偏瘫。
　　④脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，下肢和面部较轻；顶叶可出现对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；颞叶出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。
　　2.辅助检查：
　　（1）头颅CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影；
　　（2）头颅MRI扫描：不做为首选检查，有助于鉴别诊断。
　　（三）选择治疗方案的依据。
　　根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
　　1. 开颅血肿清除术手术适应征：
　　（1）患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现；
　　（2）幕上血肿量＞30ml，中线结构移位＞5mm，侧脑室受压明显；
　　（3）幕下血肿量＞10ml，脑干或第四脑室受压明显；
　　（4）经内科保守治疗无效，血肿量逐渐增加，无手术绝对禁忌症。
　　2.禁忌症：
　　（1）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者；
　　（2）脑疝晚期。
　　3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
　　（四）标准住院日为≤21天。
　　（五）进入路径标准。
　　1.第一诊断必须符合ICD-10：I61.902 高血压脑出血疾病编码。
　　2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。脑疝晚期患者不进入路径。
　　（六）术前准备（入院当天）。
　　1.必需的检查项目：
　　（1）血常规、尿常规，血型；
　　（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
　　（3）心电图、胸部X线平片；
　　（4）头颅CT扫描。
　　2.根据患者病情，必要时DSA、MRI进行鉴别诊断。
　　（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
　　1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
　　2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟

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