时间
| 住院第8日
（术后第7天）
| 住院第9日
（术后第8天）
| 住院第10日
（术后第9天）
| 住院第11日
（术后第10天）
|
主要诊疗工作
| o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线
o 复查头颅CT
o 完成病程记录
| o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 评估复查CT结果
| o 临床观察神经系统功能恢复情况
| o 临床观察神经系统功能恢复情况
|
重点医嘱
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 术后普食
o 补液治疗
临时医嘱：
o 头颅CT
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 术后普食
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 术后普食
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 术后普食
|
主要护理工作
| o 观察患者一般状况观察切口敷料情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 协助患者肢体功能锻炼
o 遵医嘱给药
o 预防并发症护理
o 基础护理
| o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 协助患者肢体功能锻炼
o 预防并发症护理
o 基础护理
| o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 协助患者肢体功能锻炼
o 预防并发症护理
o 基础护理
| o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 协助患者肢体功能锻炼
o 预防并发症护理
o 基础护理
|
病情变异记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
|
|
|
医师签名
|
|
|
|
|
时间
| 住院第12日
（术后第11天）
| 住院第12日
（术后第11天）
| 住院第14日
（术后第13天）
|
主要诊疗工作
| o 临床观察神经系统功能恢复情况
| o 临床观察神经系统功能恢复情况
| o 确定患者能否出院
o 向患者交代出院注意事项、复查日期
o 通知出院处
o 开出院诊断书
o 完成出院记录
|
重点医嘱
| 长期医嘱：
o 二级护理
o 术后普食
| 长期医嘱：
o 二级护理
o 术后普食
| o 通知出院
|
主要护理工作
| o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 协助患者肢体功能锻炼
o 基础护理
o 出院指导
| o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 协助患者肢体功能锻炼
o 基础护理
| o 完成出院指导
o 完成护理记录
o 帮助患者办理出院手续
|
病情变异记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士签名
| | | |
医师签名
| | | |
颅骨良性肿瘤临床路径
（2010年版）
一、颅骨良性肿瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为颅骨良性肿瘤（ICD-10：D16.4）
行单纯颅骨肿瘤切除术或颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术（ICD-9-CM-3：02.04-02.6）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）病史：病程较长，常偶然发现；
（2）无痛或局部轻度疼痛及酸胀感包块；
（3）部分较大的内生型肿瘤可产生脑组织受压引发的局灶性症状如偏瘫、失语、同向性偏盲、癫痫发作等；
（4）极少数巨大肿瘤可产生颅高压表现，如头痛、恶心、呕吐、视物模糊等；
（5）部分位于颅底的肿瘤可产生颅神经压迫症状，如眼球运动障碍、面部感觉减退、听力减退等。
2.辅助检查：
（1）头颅CT扫描（加骨窗像检查）：表现为骨质增生或破坏；如侵犯颅底，必要时可行三维CT检查或冠状位扫描；
（2）X线平片检查：可表现为骨质增生或骨质破坏；
（3）MRI检查可了解肿瘤侵入颅内程度。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.对于肿瘤较大而影响外观、内生型肿瘤出现颅压高或局灶性症状者应当行颅骨肿瘤切除术。术式包括单纯颅骨肿瘤切除术、颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术。
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：D16.4颅骨良性肿瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）头颅CT扫描（含骨窗像）、头颅X线平片、MRI。
2. 根据患者病情，建议选择的检查项目：DSA、SPECT、心肺功能评估（年龄＞65岁者）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。
（八）手术日为入院第3－5天。
1.麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉。
2.手术方式：单纯颅骨肿瘤切除术、颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术（颅骨缺损大于3cm直径时）。
3.手术内置物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料等。
4.术中用药：抗菌药物、脱水药。
5.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复7－10天。
1.必须复查的检查项目：头颅CT，化验室检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
2.根据患者病情，建议可选择的复查项目：头颅MRI。
3.术后用药：抗菌药物、脱水药、激素，根据病情可用抗癫痫药等。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，生命体征平稳，体温正常，手术切口愈合良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次行开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。
2.术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。
3.伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、颅骨良性肿瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为颅骨良性肿瘤（ICD-10：D16.4）
行单纯颅骨肿瘤切除术或颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术（ICD-9-CM-3：02.04-02.6）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日：≤14天
时间
| 住院第1日
| 住院第2日
| 住院第3日
（手术当天）
|
主要诊疗工作
| o 病史采集，体格检查，完成病历书写
o 术前相关检查
o 上级医师查看患者，制定治疗方案，完善术前准备
| o 术前相关检查
o 完善术前准备
o 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书
o 安排次日手术
| o 安排全麻下颅骨肿瘤切除术
o 临床观察神经系统功能情况
o 完成手术记录及术后记录
o 有引流者观察引流性状及引流量
|
重点医嘱
| 长期医嘱：
o 二级护理
临时医嘱：
o 血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查
o 头颅CT扫描
o 心电图、胸部X光片
o 必要时行MRI及头部X线平片检查
| 长期医嘱：
o 二级护理
o 术前禁食水
临时医嘱：
o 备皮
o 抗菌药物皮试
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 手术当天禁食水
o 补液治疗
临时医嘱：
o 术中用抗菌药物
|
主要护理工作
| o 入院护理评估及宣教
o 观察患者一般状况及神经系统状况
o 遵医嘱完成化验检查
o 完成首次护理记录
| o 观察患者一般状况及神经系统状况
o 手术前宣教
o 完成术前准备
o 完成护理记录
| o 观察患者一般状况及神经系统状况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
o 观察引流液性状及记量
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 预防并发症护理
o 心理护理及基础护理
o 完成护理记录
|
病情变异记录
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
|
护士签名
|
|
|
|
医师签名
| | | |
时间
| 住院第4日
（术后第1天）
| 住院第5日
（术后第2天）
| 住院第6日
（术后第3天）
|
主要诊疗工作
| o 临床观察神经系统功能情况
o 切口换药、观察切口情况
o 有引流者观察引流液性状及引流量，根据病情拔除引流管
o 完成病程记录
| o 临床观察神经系统功能情况
o 观察切口敷料情况
o 对CT复查结果进行评估
o 完成病程记录
| o 临床观察神经系统功能情况
o 观察切口敷料情况
o 完成病程记录
o 停补液治疗
|
重点医嘱
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 术后流食
o 补液治疗
临时医嘱：
o 头颅CT
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 术后半流食
o 停用抗菌药物，有引流者延长抗菌药物使用
o 补液治疗
| 长期医嘱：
o 术后普食
o 一级护理
临时医嘱：
o 复查血常规、肝肾功能、凝血功能
|
主要护理工作
| o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
o 观察引流液性状及记量
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 预防并发症护理
o 心理护理及基础护理
o 协助患者床上肢体活动
o 完成护理记录
o 进行术后宣教及用药指导
| o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
o 观察引流液性状及记量
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 预防并发症护理
o 心理护理及基础护理
o 协助患者床上肢体活动
o 完成护理记录
| o 观察患者一般状况及神经系统功能情况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 遵医嘱完成化验检查
o 预防并发症护理
o 心理护理及基础护理
o 协助患者床上肢体活动
o 完成护理记录
|
病情变异记录
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
|
护士签名
| | | |
医师签名
| | | |
时间
| 住院第7日
（术后第4天）
| 住院第8日
（术后第5天）
| 住院第9日
（术后第6天）
| 住院第10-14日
（术后第7-10天）
|
主要诊疗工作
| o 临床观察神经系统功能情况
o 完成病程记录
| o 临床观察神经系统功能情况
o 切口换药，观察切口情况
o 完成病程记录
| o 临床观察神经系统功能情况
o 查看化验结果
o 完成病程记录
o 复查头颅CT
| o 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线
o 确定患者能否出院
o 向患者交代出院注意事项、复查日期
o 通知出院处
o 开出院诊断书
o 完成出院记录
|
重点医嘱
| 长期医嘱：
o 普食
o 一级护理
| 长期医嘱：
o 普食
o 二级护理
| 长期医嘱：
o 普食
o 三级护理
o 头颅CT
| o 通知出院
|
主要护理工作
| o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能情况
o 预防并发症护理
o 心理护理及基础护理
o 协助患者下床活动
| o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能情况
o 预防并发症护理
o 心理护理及基础护理
o 协助患者下床活动
| o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能情况
o 预防并发症护理
o 心理护理及基础护理
o 进行出院指导
o 患者下床活动
| o 完成出院指导
o 帮助患者办理出院手续
|
病情变异记录
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
|
护士签名
| | | | |
医师签名
| | | | |
大脑中动脉动脉瘤临床路径
（2010年版）
一、大脑中动脉动脉瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为大脑中动脉动脉瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），病情处于非急性期。
行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3：39.51）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）破裂动脉瘤：
①动脉瘤破裂出血症状：大脑中动脉动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见，典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等；
②脑血管痉挛症状：症状通常逐渐发生，表现为精神异常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损；
③癫痫发作：可发生抽搐，多为癫痫大发作；
④脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍，引起慢性脑积水；
（2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。
2.辅助检查：
（1）头颅CT：是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可评定以下方面：
①脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水；
②血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿；
③梗塞；
④脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素；
⑤合并多发动脉瘤时，CT可以初步判断责任动脉瘤；
⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置：出血主要在侧裂及鞍上池，侧裂周围额颞叶伴有血肿者高度怀疑大脑中动脉动脉瘤。
（2）CT脑血管造影（CTA）：多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系。
（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的检查方法，但目前不应当作为首选诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血，故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑的病例，应当使用较细的腰椎穿刺针，放出少量脑脊液（几毫升）即可。
