时间
| 住院第4日
（术后第3天）
| 住院第5日
（术后第4天）
| 住院第6日
（术后第5天）
| 住院第7日
（术后第6天）
|
主要诊疗工作
| o 临床观察神经系统功能变化情况
o 切口换药、观察切口情况
o 观察引流液性状及引流量（有引流管者）
o 有引流管者复查头颅CT，根据结果决定是否拔除引流管
o 完成病程记录
o 根据病情停用抗菌药物
| o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 完成病程记录
o 根据病情停用抗菌药物
| o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 观察切口敷料情况
o 完成病程记录
o 查看化验结果
o 根据病情改脱水药物
| o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 观察切口敷料情况
o 完成病程记录
o 查看化验结果
o 根据病情调整脱水药物
|
重点医嘱
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 术后流食/鼻饲
o 抗菌药物（酌情停用）
o 输液治疗
临时医嘱：
o 头颅CT
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 术后半流食/鼻饲
o 抗菌药物（酌情停用）
临时医嘱：
o 血常规、肝肾功能、凝血功能
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 术后半流食/鼻饲
o 输液治疗
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 术后半流食/鼻饲
o 输液治疗
|
主要护理工作
| o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况
o 有引流管者观察引流液性状及记量
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 进行心理护理及基础护理
o 预防并发症护理
o 完成护理记录
| o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 遵医嘱完成化验检查
o 做好基础护理
o 预防并发症护理
o 完成护理记录
| o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 做好基础护理
o 预防并发症护理
o 完成术后康复指导
o 协助患者肢体功能锻炼
| o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 做好基础护理
o 预防并发症护理
o 完成术后康复指导
o 协助患者肢体功能锻炼
|
病情变异记录
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
|
护士签名
| | | | |
医师签名
| | | | |
时间
| 住院第8日
（术后第7天）
| 住院第9日
（术后第8天）
| 住院第10日
（术后第9天）
| 住院第11日
（术后第10天）
|
主要诊疗工作
| o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 观察切口，根据情况予以拆线
o 根据病情停用脱水药
o 完成病程记录
o 复查头颅CT，评价结果
| o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 观察切口，根据情况予以拆线
o 根据病情停用脱水药
o 完成病程记录
| o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 观察切口，根据情况予以拆线
o 根据病情停用脱水药
o 完成病程记录
| o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 复查血常规、血生化
o 完成病程记录
|
重点医嘱
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 术后半流食/鼻饲
o 输液治疗
临时医嘱：
o 头颅CT
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 术后半流食/鼻饲
o 输液治疗
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 术后半流食/鼻饲
o 输液治疗
| 长期医嘱：
o 二级护理
o 饮食/鼻饲
|
主要护理工作
| o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况
o 遵医嘱给药
o 做好基础护理
o 预防并发症护理
o 完成术后康复指导
o 协助患者肢体功能锻炼
| o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 做好基础护理
o 预防并发症护理
o 协助患者肢体功能锻炼
| o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 遵医嘱给药
o 做好基础护理
o 预防并发症护理
o 协助患者肢体功能锻炼
| o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 做好基础护理
o 预防并发症护理
o 协助患者肢体功能锻炼
|
病情变异记录
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
|
护士签名
| | | | |
医师签名
| | | | |
时间
| 住院第12日
（术后第11天）
| 住院第13日
（术后第12天）
| 住院第14日
（术后第13天）
|
主要诊疗工作
| o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 复查血常规、血血生化
o 完成病程记录
| o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 复查血常规、血生化
o 完成病程记录
| o 确定患者能否出院
o 向患者交代出院注意事项、复查日期
o 通知出院处
o 开出院诊断书
o 完成出院记录
|
重点医嘱
| 长期医嘱：
o 二级护理
o 饮食/鼻饲
| 长期医嘱：
o 二级护理
o 饮食/鼻饲
| o 通知出院
|
主要护理工作
| o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 做好基础护理
o 预防并发症护理
o 协助患者肢体功能锻炼
| o 观察患者一般状况及切口情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 遵医嘱完成化验检查
o 做好基础护理
o 协助患者肢体功能锻炼
o 进行出院指导
| o 完成出院指导
o 帮助患者办理出院手续
|
病情变异记录
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
| o无 o有，原因：
1.
2.
|
护士签名
| | | |
医师签名
| | | |
创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径
（2010年版）
一、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿（ICD-10：S06.401）
行硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.245）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）病史：一般均有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态；
（2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期；
（3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，呕吐和躁动较常见，生命体征变化明显（Cushing’s反应）；
（4）脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状；
（5）局灶症状：较多见，早期即可因脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。
2.辅助检查：
（1）头颅CT扫描（含骨窗像）：典型CT表现为颅骨内板与脑表面间有一双凸镜形或梭形高密度影。CT检查可明确诊断、确定血肿部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨折具有重要意义；
（2）头颅X线平片：约90%的病例合并有颅骨骨折；
（3）实验室检查：血常规。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.创伤性闭合性硬膜外血肿诊断明确，选用骨瓣开颅血肿清创术：
（1）临床有颅内压增高症状或局灶性症状；
（2）幕上血肿＞30ml，颞区血肿＞20ml，幕下血肿＞10ml；
（3）患者意识障碍进行性加重或出现昏迷者。
2.需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症；
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
4.对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象、意识障碍进行性加重或新发神经系统局灶性症状，应当立即复查头颅CT，并重新评价手术指征。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：S06.401创伤性闭合性硬膜外血肿疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。
（六）术前准备（入院当天）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）头颅CT扫描（含骨窗像）。
2.根据患者病情，建议选择的检查项目：
（1）颈部CT扫描、X线平片；
（2）腹部B超，心肺功能评估。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（八）手术日为入院当天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.手术方式：硬脑膜外血肿清除术。
3.手术内置物：硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流系统等。
4.术中用药：抗菌药物、脱水药、止血药，酌情应用抗癫痫药物和激素。
5.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复≤13天。
1.必须复查的检查项目：24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：颈部CT（加骨窗像）、胸腹部X线平片或CT，腹部B超。
3.术后用药：抗菌药物、脱水药，酌情应用预防性抗癫痫药及激素。
4.每2-3天手术切口换药一次。
5.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。
2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。
3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。
（十一）变异及原因分析。
1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。
2.术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。
3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿（ICD-10：S06.401）
行硬脑膜外血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.245）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年
月
日 出院日期：
年
月
日 标准住院日：14天
时间
| 住院第1日
（手术当天）
| 住院第2日
（术后第1天）
| 住院第3日
（术后第2天）
|
主要诊疗工作
| o 病史采集，体格检查，完成病历书写
o 术前相关检查
o 上级医师查看患者，制定治疗方案，完善术前准备
o 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书
o 安排全麻下骨瓣开颅血肿清除术
o 临床观察神经功能恢复情况
o 完成手术记录及术后记录
| o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 切口换药
o 观察切口情况
o 观察引流液性状及引流量（有引流时）
o 复查头颅CT，评价结果并及时采取相应措施
o 完成病程记录
| o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 观察切口敷料情况
o 观察引流液性状及引流量，决定是否拔除引流管（有引流时）
o 完成病程记录
|
重点医嘱
| 长期医嘱：
o 一级护理
临时医嘱：
o 备皮（剃头）
o 抗菌药物皮试
o 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖
o 感染性疾病筛查
o 头颅CT扫描
o 心电图、胸部X线平片
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 术后流食/鼻饲
o 抗菌药物预防感染
o 补液治疗
临时医嘱：
o 血常规、肝肾功、电解质、血糖
o 头颅CT
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 术后流食/鼻饲
o 补液治疗
|
主要护理工作
| o 入院护理评估及宣教
o 完成术前准备
o 遵医嘱完成术前化验检查
o 观察患者一般状况及神经系统状况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况
o 遵医嘱给药
o 完成护理记录
| o 观察患者一般状况及神经系统状况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况
o 观察引流液性状及记量（有引流时）
o 遵医嘱给药
o 遵医嘱完成化验检查
o 进行心理护理及基础护理
o 预防并发症护理
o 完成术后指导及用药宣教
o 完成护理记录
| o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况
o 观察引流液性状及记量（有引流时）
o 遵医嘱给药
o 进行心理护理及基础护理
o 预防并发症护理
o 完成护理记录
|
病情变异记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
|
|
|
|
医师
签名
|
|
|
|
时间
| 住院第4日
（术后第3天）
| 住院第5日
（术后第4天）
| 住院第6日
（术后第5天）
| 住院第7日
（术后第6天）
|
主要诊疗工作
| o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 观察切口敷料情况
o 完成病程记录
o 根据病情停用抗菌药物
| o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 切口换药、观察切口情况
o 完成病程记录
| o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 观察切口敷料情况
o 完成病程记录
o 查看化验结果
| o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线
o 完成病程记录
|
重点医嘱
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 术后半流食/鼻饲
o 抗菌药物（酌情停用）
o 补液治疗
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 术后半流食
o 拔除引流管后，患者情况允许，可停用抗菌药物
o 补液治疗
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 术后半流食
o 补液治疗
临时医嘱：
o 复查血常规、肝肾功能、凝血功能
| 长期医嘱：
o 一级护理
o 术后普食
o 补液治疗
|
主要护理工作
| o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况
o 遵医嘱给药
o 遵医嘱完成化验检查
o 进行心理护理及基础护理
o 预防并发症护理
o 完成护理记录
| o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及观察切口敷料情况
o 遵医嘱给药
o 预防并发症护理
o 基础护理
o 完成护理记录
| o 观察患者一般状况及观察切口敷料情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 协助患者肢体功能锻炼
o 遵医嘱给药
o 遵医嘱完成化验检查
o 预防并发症护理
o 基础护理
| o 观察患者一般状况及观察切口敷料情况
o 观察神经系统功能恢复情况
o 协助患者肢体功能锻炼
o 遵医嘱给药
o 预防并发症护理
o 基础护理
|
病情变异记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
| | | | |
医师签名
| | | | |
