姓名

性别

出生年月

　年 月

相

片

学历

毕业学校

工作单位

参加工作时间

　年 月

医师资格证书编码

取得时间

　年 月

医师执业证书编码

取得时间

　年 月

执业情况

在职/返聘

执业经历

　　 年

执业范围

医

师

行

为

记

录

良好

行为

记录

受到的表彰、奖励

完成的政府指令性任务

取得的科研技术成果

不良

行为

记录

违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况

发生医疗事故情况

医师申请

简易程序

考核理由

　　　　　　　　　　　 本人签名：　　　　　 年 月 日

执业机构评定意见：　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　同意□ 不同意□

　　　　　　　　　　　　　执业机构盖章　　　　 年 月 日

考核机构复核意见：　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　同意□ 不同意□

考

核

意

见

工

作

成

绩

评

定

完成工作数量　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　合格□ 不合格□

完成工作质量

　　　　　　　　　　　　　　　　　　合格□ 不合格□

完成政府指令性工作情况

　　　　　　　　　　　　　　　　　　合格□ 不合格□

执业机构评定意见：　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　合格□ 不合格□

　　　　　　　　　　　　　　执业机构盖章　　　 年 月 日

考核机构复核意见：　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　同意□ 不同意□

职业

道德

评定

执业机构评定意见：　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　合格□ 不合格□

执业机构盖章　　　 年 月 日

考核机构复核意见：　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　同意□ 不同意□

个

人

述

职

　　　　　　　　　　　　　本人签名：　　　　　 年 月 日

执业机构评定意见：　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　同意□ 不同意□

　　　　　　　　　　　　　执业机构盖章　　　　 年 月 日

考核机构复核意见：　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　同意□ 不同意□　　　　　　　　　

考核结果

考核结论　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　合格□ 不合格□

　　　　　　　　　　　　　考核机构盖章　　　　年 月 日

备注