姓名
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| 性别
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| 出生年月
| 年 月
| 相
片
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学历
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| 毕业学校
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工作单位
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| 参加工作时间
| 年 月
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医师资格证书编码
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| 取得时间
| 年 月
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医师执业证书编码
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| 取得时间
| 年 月
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执业情况
| 在职/返聘
| 执业经历
| 年
| 执业范围
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医
师
行
为
记
录
| 良好
行为
记录
| 受到的表彰、奖励
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完成的政府指令性任务
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取得的科研技术成果
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不良
行为
记录
| 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
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发生医疗事故情况
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考
核
意
见
| 工
作
成
绩
评
定
| 完成工作数量
合格□ 不合格□
完成工作质量
合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□ 不合格□
执业机构评定意见：
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
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考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
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职业
道德
评定
| 执业机构评定意见：
合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
|
考核机构复核意见：
同意□ 不同意□
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业
务
水
平
测
评
| □有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
结论 合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
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考核结果
| 考核结论
合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
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备注
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