一
| 基础条件
| 100
|
| |
1
| 发展
环境
（10）
| 医院专科建设发展规划
| 5
| 查相关医院文件、会议纪要等材料
| 专科建设管理的组织完善得2分；规划的合理性得2分；执行效果得1分。
| |
医院有扶持专科建设的政策或措施
| 5
| 查有关资料
| 政策、措施齐全，为医院内重点学科，得5分；政策措施不完善或不得力，得3分；无明确的政策、措施或不落实，不得分。
| |
2
| 专科
规模
（30）
| 独立单元，科室布局合理
| 10
| 现场查看科室布局、就诊流程指示、科室标识
| 专科设置符合相关标准得6分；科室标识规范、清楚得4分。
| |
床位数△
| 10
| 听取汇报，现场检查
| 至少有1个护理单元，床位总数60张，得6分；每增加20张床加2分，总分不超过标准分。
| |
每张病床净使用面积≥6平方米
| 10
| 查医院有关文件，并实地查看
| ≥6平方米得10分；每减少1平方米，扣5分；少于4平方米不得分。
| |
3
| 支撑
条件
（30）
| 相关科室能够满足专科发展需要△
| 10
| 听取汇报，现场检查
| 医技科室整体实力强得5分，设备设施满足需要得5分。
| |
医疗设备能满足专科开展全部技术项目需要，具有先进性和适宜性△
| 10
| 听取汇报，现场检查
| 满足需要得5分；医疗设备具有先进性得3分，具有适宜性得2分。
| |
医院对专科经费投入情况
| 10
| 查医院帐簿、报表，核对有关数据
| 评估前5年投入≥300万元得10分，每少30万元减1分；未专款专用的，不得分。
| |
4
| 科室
管理
（30）
| 科室有详细的发展规划及具体实施计划
| 5
| 查看资料
| 有科室规划及具体实施计划得2分；计划现实合理得1分；有落实的措施得2分。
| |
病区整洁，管理有序
| 5
| 看现场及有关资料
| 病区整洁得1分；管理制度落实到位得2分；各项工作合理有序得2分。
| |
依法执业，落实医疗核心制度
| 5
| 查看资料
| 医疗核心制度在内的规章制度健全得2分；依法执业得3分；
| |
遵守诊疗技术操作规范
| 5
| 查看资料
| 有诊疗技术操作规范得2分；操作规范执行到位得3分。
| |
科室有质量管理方案和有风险防范预案，并组织落实
| 5
| 查看资料
| 有质量安全保障方案得3分；落实情况良好得2分；无方案，不得分。
| |
岗位职责明确，行业作风优良，科室人员团结协作，有良好的医德医风
| 5
| 查看资料
| 岗位职责明确得1分；科室文化良好得2分；重大医疗项目全科参与得2分。
| |
二
| 医疗技术队伍
| 100
|
|
|
5
| 技术
团队（15）
| 整体实力△
| 15
| 听取汇报，查有关资料，进行医师技术能力考核
| 医护人员的配备满足工作和发展的需要；形成技术团队，处理疑难重症能力强得5分；各级医师能够掌握相应技术得5分；对中青年医师进行科室核心技术的培养和锻炼得5分。
| 学科带头人或科主任实行技术垄断的，单项否决
|
6
| 学科
带头人
（15）
| 学术地位△
| 5
| 听取汇报，查有关资料
| 高级专业技术职称得2分；博士生或硕士生导师得1分，国家级学术委员会任职得1分；国家级期刊任职得1分。
| |
临床能力△
| 5
| 听取汇报，查有关资料
| 能够掌握代表本专业先进水平的技术得1分；具有本专业疑难病种的较高的诊治能力，诊疗效果好得1分；年主持开展新技术、新业务1项以上得1分；年主持科内专科查房30次以上得1分；年应邀参加三级医院间疑难危重病例重大会诊次数10次以上得1分。
| |
教学科研水平△
| 5
| 听取汇报
| 评估前五年：指导毕业硕士生2名以上得1分；主持在研国家级课题1项以上得2分；SCI收录临床方向论著2篇得1分；获得省级科研成果二等奖1项以上得1分。
| |
7
| 学科
骨干（30）
| 数量△
| 6
| 听取汇报，查有关资料
| 有明确的学科骨干人员，能够满足各专业方向可持续发展的需要（同时考虑床位规模），得6分。
| |
学术地位△
| 8
| 听取汇报，查有关资料
| 均任省级学术团体委员以上职务得8分，1名不符合需要扣1分。
| |
临床能力△
| 8
| 听取汇报，查有关资料，从事临床工作（出门诊、查房、病历讨论、手术等）情况；主持开展新技术新业务情况；查有关诊疗记录，被邀请参加院外会诊次数
| 能够掌握代表其专业方向先进水平的技术得2分；具有其专业方向疑难病种的较高的诊治能力，效果好得1分；有技术水平持续提高的制度保障得2分；年主持开展新技术新业务1项以上得1分；年主持科内专科查房平均每周一次得1分；年应邀参加三级医院间疑难危重病例重大会诊次数5次以上得1分。
| |
教学科研水平△
| 8
| 听取汇报
| 指导硕士研究生毕业1名得2分；承担省部级以上课题得2分；五年内获得省部级科研成果二等奖以上得2分； SCI收录临床方向论著1篇得2分。
| |
8
| 医师
队伍
（15）
| 年龄结构
| 5
| 查档案资料
| 年龄结构合理，能满足可持续发展需要得5分。
| |
学历结构△
| 5
| 听取汇报，查档案资料
| 研究生学历人员比例≥70%，得5分。
|
职称结构△
| 5
| 听取汇报，查职称证书
| 高级医师总数比例为30%，中级医师约占40%，各级人员比例可上下浮动20%范围，符合要求得5分。
|
9
| 护理
队伍
（15）
| 人员数量、年龄结构、学历结构△
| 5
| 听取汇报，查有关资料
| 人员数量满足要求得2分；结构合理得1分；学历结构合理得2分。
| |
护士长能力
| 5
| 查有关资料
| 护士长业务水平高得2分；管理能力强得2分；符合科室工作要求得1分。
| |
护理专科业务培训及能力
| 5
| 查有关资料
| 经常性开展业务培训得2分；整体护理业务能力强得3分。
| |
10
| 人才
培养
（10）
| 有专科人员培训计划并保证落实
| 5
| 查人才培养计划及落实情况
| 培养方向明确得2分；规划合理得2分；落实到位得1分。
| |
进修学习情况
| 5
| 查看有关资料
| 评估前5年到国外专业进修人次数超过10人次得5分，5-10人次得3分，1-4人次得1分。
| |
三
| 医疗服务能力与水平
| 400
| | |
11
| 总体
水平
（90）
| 整体实力强，特色突出△
| 50
| 听取汇报，查阅相关病历和资料，评价专科技术的总体水平和地位
| 能够独立开展三级医院常规临床技术项目（内镜下消化道扩张及支架置入术、内镜下食管胃底曲张静脉结扎及硬化术、内镜下消化道止血术、PEG、EST、ENBD、胆胰管支架置入术、超声内镜下诊治、胶囊内镜、消化动力检测、Hp检测）得30分，缺一项扣5分；专业特色显著，有1项或1种以上疾病诊断、诊疗技术达到国际先进或国内领先地位，得20分。
| |
平均年出院人数△
| 5
| 听取汇报，查有关资料
| 年总出院人数1500人次以上得5分，不足1500人次不得分。
| |
平均年门诊人次△
| 5
| 听取汇报，查有关资料
| 平均年门诊人次8万得5分；不达标，不得分。
| |
平均住院日△
| 5
| 听取汇报，查有关资料
| 参评医院排名，平均住院日短的前5名医院得5分，6-11名医院得3分，其余不得分。
| |
疑难危重病例比例△
| 25
| 听取汇报，检查出院患者中重症急性胰腺炎、肝硬化的并发症（肝性脑病、顽固性腹水、肝衰竭）、急性化脓性胆管炎、急性消化道出血、IBD、腹水待查、黄疸待查、腹痛待查、不明原因消化道出血所占比例
| 结合出入院诊断，所列病种在出院患者中比例大于50%得满分；每下降2%扣1分。
| |
12
| 亚专科
建设
（60）
| 亚专科与专科发展适应性△
| 10
| 听取汇报，查有关资料
| 具有胃肠、肝胆胰和消化内镜的亚专科设置，每个亚专科有独立的科室和技术队伍得满分。
| |
各亚专科的技术水平和服务能力△
| 50
| 对医院提供2009年以来该项病种的病历资料（如手术录像等）进行抽查评价，并进行手术实际操作评价
| 评价内镜下胃肠道早癌诊断、ESD或EMR、胆胰管结石取（碎）石术、小肠镜下诊治、腹腔血管造影诊治、超声/CT引导下的诊治、胰腺疾病的内镜下治疗的技术水平，每项技术水平高得5分。评估各亚专科诊疗疑难病种的能力15分。
| |
13
| 技术
特色
（50）
| 技术特色和先进性△
| 50
| 听取汇报，评定其先进性
| 对医院汇报的5项技术进行评估，各项技术适应症的合理掌握（3分），实施效果（3分），单项技术先进性、领先程度（4分）
| |
14
| 诊治
能力（120）
| 能否独立诊治本专科主要病种△
| 40
| 听取汇报，查病案统计资料
| 能独立诊治本专科主要病种（消化道出血、黄疸、腹水、门脉高压、胃食管反流病、贲门失弛缓症、急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、消化道息肉、胃肠道良恶性肿瘤、消化道狭窄、炎症性肠病、功能性胃肠病、肠结核、腹膜炎、腹膜肿瘤、伪膜性肠炎、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌、肝炎、肝硬化、肝癌、肝功能衰竭、肝脏良性肿瘤、布加综合征、胆石症、胆管炎、胆道良恶性肿瘤、消化系统代谢性疾病）得40分。缺1个病种扣5分。
| |
疑难病种诊治能力△
| 40
| 医院报告上一年度疑难病例收治总体情况，并介绍1-2个特色病例（20分）；医院提供5份反映本院最高诊疗水平的疑难病种病历（10分），抽查另外5份疑难病种的病历（10分）
| 根据医院收治疑难病例总体情况，以及病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性，诊疗效果（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率判断）等打分。
| 疑难病种由医院确定
|
危重症诊治能力
| 40
| 医院报告上一年度危重病例收治情况，并介绍1-2个特色病例（20分）；医院提供5份反映最高诊疗水平的危重病种病历（10分），抽查另外5份危重病种的病历（10分）
| 根据医院收治危重病例总体情况，以及病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率判断）等打分
| 危重症病例由医院确定
|
15
| 创新
能力
（40）
| 创新项目的数量△
| 10
| 听取汇报，审查资料
| 近五年均有创新项目，带动诊疗技术水平不断提高，得10分；创新项目少，临床诊疗水平停滞不前，不得分。
| 创新项目包括本院在疾病诊疗方面的新理念，新技术，新方法等。
|
创新水平△
| 20
| 医院汇报2项创新项目
| 2项创新项目（各10分），综合其先进性和临床应用性情况，综合评价打分。
| |
创新项目的临床转化能力
| 10
| 查有关资料
| 创新项目的临床转化能力强，得10分。未转化为临床能力不得分。
| |
16
| 辐射
能力
（40）
| 年出院患者中省（市）外患者比例
| 6
| 查病案统计
| 年出院患者中市外患者比例大于30%或省外患者比例大于25%（直辖市市外患者比例大于25%）得6分。不达标，不得分。
| |
进修医师来源情况
| 16
| 查进修医师统计表
| 来源于三级医院进修医师比例（8分），超过50%，得8分；30%-50%，得4分；30%以下，不得分。进修医师覆盖的省份（8分），20个省以上得8分，10-19个省得4分。
| |
对其他医院技术帮建情况
| 4
| 查帮扶协议和帮扶总结材料
| 年度帮扶医院数量超过3家得2分；帮扶主要内容反映本院相应技术水平得2分。
| |
技术推广情况
| 4
| 查有关资料（纳入卫生行政部门技术推广项目目录数量；举办技术推广培训班情况）
| 技术推广项目每年超过2次得4分，不达标不得分。
| |
受邀在国（境）外召开的国际学术会议上做学术报告情况
| 10
| 查有关资料
| 评估前5年，有5人次在国际学术会议上做学术报告得10分，4人次6分，3人次4分，2人次以下不得分。
| |
四
| 医疗质量状况
| 300
| |
|
17
| 质量
概况
（65）
| 合理检查
| 15
| 抽查10份病历，检查项目是否合理
| 有一项次不合理扣2分。
|
|
合理用血
| 15
| 抽查10份输过血的患者病历，检查用血是否合理
| 评估项目：输血适应症是否明确、是否进行输血前相关检查、输血申请单填写是否规范、申请用血的医生是否具备规定的资质、输血记录是否完整、是否对有输血反应的病例填写输血反应汇报单并返还输血科、一次用血、备血超过2000ml是否履行报批手续、输血后是否进行评价等。具体内容按照《临床输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法》（试行）实施。有一项不合理，扣2分。
|
|
合理用药
| 15
| 抽查10份病历，检查用药是否合理
| 评估项目：用药适应症是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无药物配伍禁忌、是否结合临床治疗效果并根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药，具体按《抗菌药物临床应用指导原则》判定，有一项次不合理扣2分。
|
|
病人满意度调查
| 10
| 现场调查20名病人（10名看完门诊的病人、10名住院病人），电话调查已出院10名病人
| 满意度大于90%得10分，每下降1%扣1分。
|
|
尊重和维护患者的权益，医患关系和谐
| 10
| 抽查10份出院病历，了解手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、药物临床实验、手术中特殊医疗器械使用、医疗器械临床实验前、假体植入等是否获得患者或其代理人书面知情同意；随机抽查5名住院患者，了解医患沟通情况
| 1例未履行知情同意，不得分；1名患者不了解相关情况，扣1分。
|
|
18
| 病区
质量
（205）
| 诊断符合率
| 10
| 查有关资料
| 大于95%，得10分。
| |
临床主要诊断、病理诊断符合率
| 10
| 查有关资料
| 大于70%，得10分。
| |
单病种质量
| 80
| 食管胃静脉曲张出血、胆管结石、重症胰腺炎、化脓性胆管炎、不明原因消化道出血、结肠早癌、超声内镜穿刺、胆管梗阻平均住院日、平均住院费用、死亡率、并发症发生率
| 8项疾病单病种质量状况各10分，各项指标2分。每项疾病各项指标进行各参评医院排名，前5名得2分，第6-10名得1分，第11名后不得分。
| |
诊疗效果
| 25
| 抽查5份死亡病例
| 每个病例诊断治疗处置得当得5分。1处不当扣1分。
| |
疑难病例讨论质量
| 20
| 抽查5次疑难病例讨论记录
| 每个病例讨论全面，水平高，得4分。
| |
甲级病案率
| 10
| 现场查阅病历不少于20份
| 甲级病案率大于90%得10分，每降1%，扣2分，有丙级病历不得分。
| |
出院患者随访及治疗效果评价结果
| 10
| 医院提供随访的资料并根据随访名单电话核实
| 建立患者随访制度，得5分，重点病种的出院患者随访率大于50%，得5分。
| |
择期手术患者术前平均住院日
| 10
| 查有关资料
| 参评医院排名打分，前5名得10分，第6-10名得5分，11名后不得分。
| |
建立并实施专科分级护理质量标准
| 10
| 查有关资料，现场检查护理人员2名
| 无标准，不得分；1人不熟悉标准，不得分。
| |
基础护理、危重患者护理合格率
| 10
| 查有关资料
| 大于95%得10分，每下降1%，扣2分。
| |
预防和控制医院感染相关制度的建立及执行情况
| 10
| 查有关资料
| 制度健全，落实到位，得10分。有1项缺项或1处不落实扣2分。
| |
19
| 门诊
质量
（30）
| 专家出门诊情况
| 10
| 查有关资料
| 每天均安排高级职称人员出门诊，所有专家每周至少出1次门诊，得10分。有一人不符合要求扣2分。
| |
开设专病门诊
| 5
| 现场检查
| 开设消化科方面的专病门诊得5分；未开设，不得分。
| |
专科门诊服务质量
| 10
| 查有关资料，现场检查
| 专科门诊管理有序，服务好，投诉少得10分。
| |
门诊患者中预约挂号患者情况
| 5
| 查有关资料
| 已开展工作得5分。
| |
五
| 科研与教学
| 100
|
|
|
20
| 学术
影响
（15）
| 学术委员会任职
| 5
| 查有效期内的相关聘书。学科多人担任职务，查具有最高职务任职情况1人
| 全国主委5分、副主委4分，常委3分，委员1分；省主委4分，副主委3分。一人担任数职，以最高学术职称登记一次。省级副主委以下任职，不得分。
| |
学术刊物任职
| 5
| 查杂志编辑部颁发有效期内的聘书，查具有最高职务任职情况1人
| SCI收录杂志的主编5分、副主编4分，常务编委3分；中华医学会系列杂志主编4分、副主编3分，常务编委2分；其他医学杂志主编、副主编2分，常务编委1分。1人担任数职，以最高学术职称登记1次。
| |
主办学术会议
| 5
| 查5年内有关资料
| 国际性学术会议3分，全国性学术会议2分，省级学术会议1分；可累积计分，总分不超过标准分。
| |
21
| 专科
方向
（5）
| 专科的临床研究方向
| 5
| 查5年内有关资料
| 专科有2～3个稳定、明确的研究方向，且与临床工作密切相关，研究内容系统、具体得5分。
| |
22
| 科研
项目
（16）
| 国家级项目
| 12
| 查5年内有关资料
| 有3项以上得12分，每少1项减4分。
| |
部（省）级项目
| 4
| 查5年内有关资料
| 有4项以上得4分，每少1项减1分。
| |
23
| 临床方向的
科研
成果
（25）
| 国家级、部（省）级科技奖励（一、二等）
| 10
| 查5年内有关资料
| 国家级一等奖1项得10分，二等奖1项得7分；部（省）级一等奖得5分，二等奖得4分；可累积计分，总分不超过标准分。
| |
SCI收录、中华医学系列杂志及统计源期刊论著
| 10
| 查5年内有关资料
| SCI收录每篇得2分；中华医学会系列杂志得1分；统计源期刊杂志得1分；可累积计分，总分不超过标准分。
| |
发明、新型实用、外观设计专利
| 5
| 查5年内有关资料
| 每项发明专利得5分，新型实用专利得1分，外观设计专利得0.5分；可累积计分，总分不超过标准分。
| |
24
| 学生
教育
（14）
| 本科生教学
| 4
| 查5年内有关资料
| 临床教学不少于本课时的80%，见习、实习轮转安排合理、到位，得4分；未承担者不得分；无临床授课扣3分；无见习、实习扣3分。
| |
研究生培养
| 10
| 查5年内毕业博士和硕士研究生数量
| 评估周期内毕业博士生≥10人、硕士生≥10人，得10分。不达标，不得分。
| |
25
| 继续
教育
（20）
| 国家级、省级（甲类）、市级（乙类）继续教育项目；深入基层举办继续教育项目（学习班、论坛）
| 10
| 查5年内获批文件、项目开展记录情况，同一项目不重复计分，不同项目可累积计分，培训班以讲学材料和学员签到表为准
| 国家级1项次得6分，省级1项次得2分，市级1项次得1分；举办培训班1次1分；可累积计分，总分不超过标准分。
| |
规范化医师培训
| 10
| 查5年内培养规范化医师人数、合格率
| 培养合格率大于95%，得10分；每低5个百分点，扣3分。
| |
26
| 编写
教材
（5）
| 五年内参加教育部、卫生部普通高等院校规划教材编写工作
| 5
| 查5年内有关资料，查本科室在教材编写组任职最高1人
| 主编5分、副主编3分，参编1分。
| |
