机构名称

机构性质　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （1.事业单位 2.国有独资企业 3.国有控股企业 4.国有参股企业 5.民营企业）

法定代表（负责）人

姓名

职务

地址

联系电话

邮编

联系人

注册资金（万元）

合计

其　　　 中

固定资产

流动资金

主

要

从

业

人

员

姓名

文化程度

现任职务

职称

主要业绩

最近两年

电视剧

制作业绩

剧名

长度（集×分钟）

发行许可证编号

获奖情况

省级广播电视行政部门（业务主管部门）初核意见

负责人（签字）　　　　 管理部门（盖章）

年　　月　　日

备 注

《电视剧制作许可证（甲种）》机构，每两年统一审核，其它时间不单独受理相关申请。