18. 您获得的最高学历是什么？（只选一个答案）
1） 文盲 2） 小学 3） 初中 4） 高中、中专
5） 大专 6） 本科 7） 硕士及以上
19. 您的职业是什么？（只选一个答案）
1）行政管理人员 2） 专业技术人员
3）办事员 4） 商业、服务业工作人员
5）农、林、牧、渔、水利业生产人员 6） 生产、运输设备的人员
7）军人 8） 其他从业人员 9） 无业
20.您的家庭在过去一年内的总收入是：
21.您自评在当地的收入处于当地的何种水平：（只选一个答案）
1）好 2）中 3）差
十分感谢您的合作！
儿童口腔健康调查问卷（6岁组儿童家长）
亲爱的家长，这份答卷将有助于我们今后制定儿童口腔保健计划，因此希望您能认真阅读并填写好每一项内容，非常感谢您的配合！
被调查者编号：
儿童姓名：
性别： 1.男性；2.女性 出生年月日：
1.您是孩子的什么人？
1） 爸爸 2） 妈妈
3） 祖父/外祖父、祖母/外祖母 4） 亲戚
2.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？（只选一个答案）
1） 爸爸 2） 妈妈
3） 祖父/外祖父、祖母/外祖母 4） 亲戚
5） 保姆 6） 其他人员：
3.您的孩子平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）
1 2 3
每天 每天 少于
≥2次 1次 每天1次
1）可乐/雪碧等碳酸饮料..
2）饼干/蛋糕/面包等甜点心
3）糖果/巧克力..........
4.您孩子刷牙后睡觉前吃甜点或喝甜饮料吗？ （只选一个答案）
1） 经常 2） 偶尔 3） 从不
5.您孩子从几岁开始刷牙？（只选一个答案）
1） 半岁 2） 1岁 3） 2岁
4） 3岁 5） 4岁 6） 5岁
7） 从不刷牙
6.您孩子每天刷几次牙？（只选一个答案）
1） 2次及以上 2） 1次 3） 不是每天刷 4） 从不刷牙
7.对于孩子刷牙，您采取过以下措施吗？（每小题均选一个答案）
1 2 3 4
每天 每周 偶尔 从没做过
1）帮助孩子刷牙..........
2）检查孩子刷牙效果
8.您孩子现在用的是含氟牙膏吗？（只选一个答案）
1） 是 2） 不是 3） 不知道 4）不用牙膏
9.您认为使用含氟牙膏对牙齿有什么影响？（只选一个答案）
1） 有好处 2） 没用处
3） 有坏处 4） 不知道
10.在过去的12个月内，您孩子是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）
1） 从来没有 2） 有时候 3） 经常 4） 不清楚
11. 在过去的12月内， 您的孩子是否因牙齿问题影响到咀嚼食物？（只选一个答案）
1） 从来没有 2） 有时候 3） 经常 4） 不清楚
12. 在过去的12月内，您的孩子是否因牙齿问题（如牙痛）而不能上学？（只选一个答案）
1） 从来没有 2） 有时候 3） 经常 4） 不清楚
13. 在过去的12月内， 您的孩子是否因牙齿问题感到自卑而不敢与别人交往？（只选一个答案）
1） 从来没有 2） 有时候 3） 经常 4） 不清楚
14. 过去的12个月您的孩子看过几次牙？
1） 没有（跳至第16题） 2） ____次
15.您孩子最近一次看牙的主要原因是什么？（只选一个答案）
1） 有口腔问题
2） 牙外伤
3） 定期检查
4） 接受预防性措施（涂氟等）
5） 其它治疗：
16.您对您孩子的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案）
1 2 3 4 5
很好 较好 一般 较差 很差
1）口腔健康 ………
2）全身健康 ………
17. 你是否同意下列说法（每小题均选一个答案）
| 1
| 2
| 3
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| 同意
| 不同意
| 不知道
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1） 牙齿的好坏是天生的，
和自己的保护关系不大……………
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2） 口腔健康对自己的生活很重要……
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3） 保护孩子“六龄牙”很重要……………
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