6、此任务书须用A4纸计算机打印，超出格式者可另加页。所有填写内容必须真实有效，确无填写内容时请填“无”。
7、联系电话：010-59957643
E-mail：scjjc@satcm.gov.cn
联系地址：北京市东城区工体西路1号
国家中医药管理局人事教育司师承继教处
邮编：100027
一、国医大师/名老中医药专家基本信息
姓名
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| 性别
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| 年龄
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| 健康状况
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身份证号
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| 职称
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| 学历/学位
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从事中医临床
或中药工作年限
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| 目前周门诊
次数/人数
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临床专业、专科专病情况
| 专业/专科：
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擅治病种：
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承担“十五”“十一五”名老专家传承研究项目情况
| □十五
| □十一五
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担任全国老中医药学术经验继承指导老师情况
| □一批
| □二批
| □三批
| □四批
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已经整理出版的
学术思想、临床经验著作及相关信息
| 名称
| 出版社
| 出版年份
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在学术组织或社会团体（曾）任职情况
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退休前所在单位
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| 电话
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现出诊单位
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| 电话
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家庭住址
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| 电话
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通讯地址
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| 邮编
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手机号
| | 电子邮箱
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