注：１、本通知书由质量监督站审核建设单位上报材料后，结合工程实际，制定监
督计划并填写。送相关建设、设计、施工、监理单位各一份，质监站留存
两份。
２、监督工作计划主要包括监督人员的工作划分、职责和监督方式、方法、步
骤、时间安排（或抽查）以及对建设、设计、施工、监理单位配合质量监
督的要求等。
３、表格不够时可附页。
表三
公路工程质量抽查意见通知书
编号＿＿＿＿＿＿＿＿＿
工程名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
施工单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
监理单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
┌──────────────────────────────────┐
│质量情况及处理意见： │
│ │
│ │
│ │
│监督人： 年 月 日 │
│ │
│ │
│ │
├──────────────────────────────────┤
│处理结果： │
│ │
│ │
│施工负责人： │
│监理负责人： 年 月 日 │
│ │
└──────────────────────────────────┘
注：本通知书发施工单位３份、２份作为回执。发监理单位１份。
表四
公路工程质量鉴定证书
证书编号＿＿＿＿＿＿＿
┌─────┬────────────────────────────┐
│工程名称 │ │
├─────┼────────────────┬─────┬─────┤
│工程地点 │ │ 建安投资│ │
├─────┼────────────────┴─────┴─────┤
│技术标准 │ │
├─────┼────────────────────────────┤
│建设单位 │ │
├─────┼────────────────────────────┤
│设计单位 │ │
├─────┼────────────────────────────┤
│施工单位 │ │
├─────┼────────────────────────────┤
│监理单位 │ │
├─────┴─┬──────────────┬──────┬────┤
│ 开竣工时间 │ │ 初验等级 │ │
├───────┴──────────────┴──────┴────┤
│ 鉴定意见 │
│ │
│ │
│ │
│ │
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│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│质量等级＿＿＿＿＿＿＿ │
│ （站章） │
│鉴定负责人＿＿＿＿＿＿＿ 年 月 日 │
└──────────────────────────────────┘
注：本鉴定书送建设、设计、施工监理单位各一份，质监站存档一份
