本人承诺：在担任XXXX股份有限公司独立董事期间，将遵守法律法规、中国证监会发布的规章、规定、通知以及上海证券交易所业务规则的要求，接受上海证券交易所的监管，确保有足够的时间和精力履行职责，作出独立判断，不受公司主要股东、实际控制人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。
本人承诺：如本人任职后出现不符合独立董事任职资格情形的，本人将自出现该等情形之日起30日内辞去独立董事职务。
特此声明。
声明人：
年 月 日
附件3：上市公司独立董事履历表
上市公司名称
|
| 上市公司代码
|
|
一、个人情况
|
姓名
|
| 曾用名
|
| 照 片
|
性别
|
| 民族
|
|
出生时间
|
| 政治面貌
|
|
身份证号
|
| 护照号码
|
|
电子邮件
|
| 移动电话
|
|
工作单位
|
|
单位邮编
|
| 单位电话
|
|
通讯地址
|
| 邮政编码
|
|
是否属会计专业人士
|
| 会计专业资格证书
|
| 证书号码
|
|
其他专业技术资格或者职称
|
| 资格或者职称证书
|
| 证书号码
|
|
本人专长
|
|
是否曾受处罚
|
| 是否具有其他国家或者地区居留权
|
|
二、社会关系
|
与本人关系
| 配偶
| 父亲
| 母亲
| 子女
| 兄弟姐妹
|
姓名
|
|
|
|
|
|
身份证号
|
|
|
|
|
|
联系电话
|
|
|
|
|
|
工作单位
|
|
|
|
|
|
持股情况
|
|
|
|
|
|
持股数量
|
|
|
|
|
|
三、教育背景
|
学习期间
| 学校
| 专业
| 学历
| 学位
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
四、工作经历
|
工作期间
| 工作单位
| 职位
| 职业领域
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
五、专业培训
|
培训期间
| 培训单位
| 培训证书
| 培训内容
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
六、独立董事兼职情况
|
|
任职期间
| 公司名称
| 公司代码
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
七、其他情况
|
|
1、 本次担任上市公司独立董事的薪酬：
2、 本人是否拥有担任董事公司股票及其衍生品种及持有数量（如是）：
3、 本人在该上市公司及其附属公司中，过去或现在是否具有除前述1、2条以外的任何利益：
4、 本人担任该上市公司的独立董事的提名人为：
5、本人其他可能有助于或者不利于本次独立董事任职的情况：
|
|
八、承诺
|
|
本人 （请以正楷体填写姓名）郑重声明，本履历表内容是真实、完整和准确的，保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据本履历表所提供的资料，确定本人是否适宜担任该上市公司的独立董事。
签字：
时间：
|
|
