备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

　　附件3
　　托幼机构工作人员健康检查表

姓名

性别

年龄

婚否

编号

照片

单位

岗位

民族

既往史

1.肝炎　　 2.结核　　　3.皮肤病　　 4. 性传播性疾病　　　　5. 精神病　　　6.其他　　　　　受检者确认签字：

身份证号

体格检查

血压

心肺

肝脾

皮肤

五官

其他

化验检查

丙氨酸氨基转移酶（ALT）

滴　虫

淋球菌

梅毒螺旋体

外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）

其他

胸片检查

其他检查

检查结果

医生意见

医生签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　 检查单位：　　　　　体检日期：　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　（检查单位盖章）

备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。

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