5.5发病前1个月内是否见过蜱：①是②否③不认识□
5.6发病前2周内是否被蜱叮咬过：①是②否③不知道□
5.6.1若被叮咬过，时间及次数：①次数
②首次被咬时间：年月日
③末次被咬时间：年月日
5.6.2叮咬部位（可多选）：①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他□
5.7发病前2周内有无皮肤破损：①有②无□
5.8发病前是否听说过同村有类似病人（未接触）：①是②否（跳至5.9）□
5.8.1听说类似病人情况
5.9发病前是否接触过类似病人：①是②否（跳至5.10）□
5.9.1所接触病人情况
姓名
| 性别
| 年龄
| 现住址
| 关系
| 诊断
| 接触方式
| 联系方式
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注：接触方式（可多选）：①直接接触病人血液②直接接触病人分泌物、排泄物
③救治/护理④同处一室⑤其他（在表中注明）□
5.10家中饲养动物情况：①是（填下表）②否③不知道□
饲养动物种类
| 发病前2周内是否与饲养动物接触
| 动物身上是否有蜱附着
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