注：该表格的第一栏填写城关镇。
报告单位（盖章）： 单位负责人：
报告人： 日期： 年 月 日
表3 监测县农村生活饮用水水源类型及供水方式调查表
省（自治区、直辖市）：
地（市）：
县（市）：
地区编码 □□□□□□
水源类型
| 集中式供水
| 分散式供水
|
水厂数
（个）
| 覆盖人口
（人）
| 数量
（个）
| 饮用人口
（人）
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地面水合计
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其中：
| －
| －
| －
| －
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江 河
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湖 泊
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水 库
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沟 塘
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溪 水
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其 他
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地下水合计
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其中：
| －
| －
| －
| －
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深 井
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泉 水
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浅 井
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集中式供水合计
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| －
| －
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其中：
| －
| －
| －
| －
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完全处理
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| －
| －
|
部分处理
|
|
| －
| －
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其中：
| －
| －
| －
| －
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沉淀过滤
| |
| －
| －
|
仅消毒
| |
| －
| －
|
未处理
| |
| －
| －
|
分散式供水合计
| －
| －
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|
|
其中：
| －
| －
| －
| －
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机器取水
| －
| －
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手压泵
| －
| －
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人力取水
| －
| －
|
|
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