四、稀释液情况
| | 疫苗1
| 疫苗2
| 疫苗3
| 1. 稀释液名称
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| 2. 规格(ml/支)
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| 3. 生产企业
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| 4. 稀释液批号
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| 5. 有效日期
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| 6. 稀释液外观是否正常
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| 7. 保存容器
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| 8. 保存温度（℃）
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| 9. 送检日期
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| 10. 检定结果是否合格
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五、注射器情况
| | 疫苗1
| 疫苗2
| 疫苗3
| 1. 注射器名称
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| 2. 注射器类型
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| 3. 规格(ml/支)
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| 4. 生产企业
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| 5. 注射器批号
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| 6. 有效日期
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| 7. 送检日期
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| 8. 检定结果是否合格
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六、接种实施情况
| | 疫苗1
| 疫苗2
| 疫苗3
| 1. 接种日期*
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| 2. 接种组织形式*
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| 3. 接种剂次*
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| 4. 接种剂量(ml或粒)*
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| 5. 接种途径*
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| 6. 接种部位*
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| 7. 接种单位
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| 8. 接种地点
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| 9. 接种人员
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| 10. 有无预防接种培训合格证
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| 11. 接种实施是否正确
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