现住址：
省
市
县（市、区）
乡（镇/街道）
行政村（居委会）
自然村。
原居住地：
省
市
县（市、区）
乡（镇/街道）
行政 村（居委会）
自然村。
原居住地是否有丝虫病的流行？是＝1，不是＝2，不清楚＝3。
近年服务单位：
；单位电话：
；联系人：
。
曾去过的国家或地区：
，1.外出时间：
年
月
日 至
年
月
日。2.外出时间：
年
月
日 至
年
月
日。
二、是否做过微丝蚴检查： 查过＝1，未查过＝2，记不清＝3。
如果查过： 最后一次的检查时间是：
年
月。
检查的结果是： 阳性＝1，阴性＝2，记不清＝3。
三、是否服用过乙胺嗪：服过＝1， 未服过＝2， 记不清＝3。
四、近一年中，是否有以下症状或体征（可多选）：
急性淋巴管/淋巴结炎＝1，淋巴水肿/象皮肿＝2，乳糜尿＝3，鞘膜积液＝4，无＝5。
五、此次病原学检查时间：
年
月
日 。
病原学检查结果：班氏丝虫＝1，马来丝虫＝2；阴性＝3。
微丝蚴密度：
条/120µl。
调查人：
调查时间：
年
月
日
附件4
蚊媒分类调查表
省
县（市、区）
乡（镇/街道）
行政村（居委会）
自然村
捕蚊日期
| 中华按蚊（只）
| 嗜人按蚊（只）
| 淡色库蚊（只）
| 致倦库蚊（只）
| 其他蚊种（只）
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