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被检查单位：
地 址：
法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话：
检查场所：
检查时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
我们是 安全生产监督管理局执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。
检查情况：
检查人员（签名）： 、
被检查单位现场负责人（签名）：
年 月 日
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续页
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被检查单位现场负责人（签名）：
年 月 日
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安全生产行政执法文书
现场处理措施决定书
（ ）安监管现决〔 〕 号
：
我局于 年 月 日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：
1． ；
2． ；
3． 。（此栏不够，可另附页）
以上存在的问题无法保证安全生产，依据
的规定，现作出如下现场处理决定：
1． ；
2． ；
3． 。（此栏不够，可另附页）
如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产监管执法人员（签名）： 证号：
证号：
被检查单位负责人（签名）：
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共 页 第 页
安全生产行政执法文书
责令限期整改指令书
（ ）安监管责改〔 〕 号
：
经查，你单位存在下列问题：
1．
2．
3．
4．
（此栏不够，可另附页）。
现责令你单位对上述第 项问题于 年 月 日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。逾期不整改或达不到要求的，依法给予行政处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。
如果不服本指令，可以依法在60日内向 人民政府或者
申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产监管执法人员（签名）： 证号：
证号：
被检查单位负责人（签名）：
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共 页 第 页
安全生产行政执法文书
整改复查意见书
（ ）安监管复查〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日作出了
的决定[（ ）安监管 〔 〕 号]，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：
。
被复查单位负责人（签名）：
安全生产监管执法人员（签名）： 证号：
证号：
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。
安全生产行政执法文书
强制措施决定书
（ ）安监管强措〔 〕 号
：
我局在现场检查时，发现你单位（现场）存在下列问题：
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