3.请核对证据清单后，签名确认。
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
被通知人或被通知单位负责人（签名）：
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。
先 行 登 记 保 存 证 据 清 单
序号
| 证据名称
| 规格型号
| 产地
| 成色
（品级）
| 单位
| 价格
| 数量
| 备注
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上述物品经核无误。
物品所有人（签名）：
承办人（签名）：
承办人（签名）：
年 月 日
安全生产行政执法文书
先行登记保存 证据处理审批表
案件名称：
当事人及
基本情况
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案件基本情况
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证据名称及数量
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| 提请理由及依据
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承办人意见：
承办人（签名）： 年 月 日
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部门负责人意见：
负责人（签名）： 年 月 日
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机关负责人意见：
负责人（签名）： 年 月 日
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安全生产行政执法文书
先行登记保存证据处理决定书
（ ）安监管先保处〔 〕 号
：
本机关于
年
月
日对你（单位）的
等物品进行了先行登记保存[文号：（ ）安监管先保通〔 〕 号]。现依法对上述物品作出如下处理：
。
如果不服本决定，可以依法在60日内向
人民政府或者
申请行政复议，或者在三个月内依法向
人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证单位。
安全生产行政执法文书
现场检查记录
