表5-8：地（市）级结核病防治模式
1. 本规划期间，结防机构所承担的地（市）级结核病防治职能是否进行了变化，即防治模式发生了改变：（）
A. 是； B. 否（结束本表的调查）
2. 描述下列单位在变化前的防治职能分别为：
结防机构：_________________________________________________；
综合医院：_________________________________________________；
定点医院（如有，则填写）：___________________________________；
专科医院：（如有，则填写）___________________________________。
3. 描述下列单位在变化后的防治职能分别为：
结防机构：_________________________________________________；
综合医院：_________________________________________________；
定点医院（如有，则填写）：___________________________________；
专科医院：（如有，则填写）___________________________________。
4. 请简述防治模式进行变化的原因，即现模式与原模式相比，它的优势为：
____________________________________________________（请罗列）
5. 请简述现防治模式存在的问题有：
_____________________________________________________（请罗列）
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表5-9：2009年地（市）所有县（区）级流动人口结核病防治情况汇总表
流动人口患者与当地居民享有同等待遇的县（区）数
| 有针对流动人口的特殊补助政策的县（区）数
| 转入当地的肺结核提供后续治疗和管理的县（区）数
| 对转入当地的肺结核的后续治疗管理信息反馈给转出地结防机构的县（区）数
| 发现的流动人口活动性肺结核患者数量
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表5-10：地（市）级耐多药结核病防治情况
1. 本地是否开展对耐多药肺结核患者的治疗工作：（）
A. 是 B. 否（结束本表调查）
2. 何时开展： _________年_______月
3. 患者治疗费用由谁承担：（）
A.患者本人 B. 当地政府 C. 全球基金项目 D其他：_________（请注明）
4. 2001-2009共对________例耐多药肺结核患者进行治疗与管理
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表5-11：2009年地（市）所有县（区）级TB/HIV双重感染结核病防治情况汇总表
对HIV感染者和艾滋病患者进行常规结核病检查
| 对所有肺结核病患者进行常规HIV检测
|
县（区）数
| 执行部门为结防机构的县（区）数
| 执行部门为艾防机构的县（区）数
| 筛查HIV感染者和艾滋病患者的数量
| 发现肺结核患者的数量
| 县（区）数
| 执行部门为结防机构的县（区）数
| 执行部门为艾防机构的县（区）数
| 筛查肺结核病患者数量
| 发现HIV阳性患者数量
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| | | | | | | | | | |
表5-12：2009年地（市）所有县（区）级羁押人群的结核病防治情况汇总表
有监狱、劳教、看守所等羁押场所的县（区）数
| 治疗羁押人群结核病患者所需的抗结核药品由谁提供
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由当地结坊机构提供的县（区）数
| 由羁押场所提供的县（区）数
| 由患者自付的县（区）数
|
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表5-13：《规划》期内通过控制所减少的死亡人数 单位：人
年度
| 登记活动性肺结核患者数
| 未经治疗死亡人数
| 登记患者中因结核病死亡的人数
| 减少死亡的总人数
|
A
| B＝A×0.25
| C
| D＝B-C
|
2001
| | | | |
……
| | | | |
2009
| | | | |
合计
| | | | |
表5-14：《规划》期内通过治愈传染性患者所避免的新发肺结核患者数 单位：人
年度
| 涂阳患者 治疗成功数
| 涂阴患者 治疗成功数
| 规划贡献因子
| 避免感染人数
| 避免新发病人数
|
E
| F
| T＝治愈率-0.25
| G＝（E＋0.3F）×T×10
| H＝G×0.1
|
2001
| | | | | |
……
| | | | | |
2009
| | | | | |
合计
| | | | | |
表5-15：《规划》期内避免产生新发患者所减少的社会医疗费用
年度
| 避免新发病人数（人）
| 次均门诊医疗费用
（元）
| 每例患者年门诊人次数（人次）
| 减少的医疗费用（元）
|
H
| I＝136.25
| 5
| J＝H×I×5
|
2001
| | | | |
……
| | | | |
2009
| | | | |
合计
| | | | |
表5-16 ：《规划》期内避免劳动力损失所挽回的社会经济效益
年度
| 活动性患者治疗成功数（人）
| 治疗一例患者挽回的DALY
| 挽回的总DALY
| 活动性患者劳动力人口比例
| 人均GDP（元）
| 挽回的社会总价值（元）
|
K＝（E＋F）×T
| 9.5
| L＝K×9.5
| 0.7
| M
| N＝L×0.7×M
|
2001
| | | | | | |
……
| | | | | | |
2009
| | | | | | |
合计
| | | | | | |
表5-17：《规划》期内的经费投入 单位：万元
年度
| 本地（市）实际支出的各级政府经费总和
| 本地（市）实际支出的各级国际项目经费总和
| 本地（市）实际支出的各级其他经费总和
| 本地（市）社会总成本
|
O
| P
| Q
| R＝O＋P＋Q
|
2001
| | | | |
……
| | | | |
2009
| | | | |
合计
| | | | |
调查单位：___________（盖章）
时 间：_____年____月___日
三、县（区）级
第一部分数据
评估单位：
省
市
县（区）
单位编码：
（6位国标码）
表7-1： 基本情况
何时启动DOTS： ___ 年 月；
是否贫困县： 1. 国贫县 2. 省贫县 3. 非贫困县；
是否民族自治县：1.是 如果是，填写哪个民族为主 2.否
2009年乡村级行政单位数：乡级数（含街道）______个，村数（含居委会）______个；
2009年人口数：本地户籍人口数： 万人；本地户籍人口流出数： 万人；外地常住人口数： 万人；
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表7-2：《规划》及实施计划的制定情况
1. 《规划》的制定与下发
是否制定并下发： 1. 是 2. 否（若否，请在县区级表8-2中填写原因）；
由哪个部门下发： 1. 县（区）政府 2. 卫生局、财政局、发改委等联合 3. 卫生局；
2. 《规划》前五年实施计划
是否制定并下发： 1. 是 2. 否（若否，请在县区级表8-2中填写原因）；
由哪个部门下发： 1. 县（区）政府 2. 卫生局、财政局、发改委等联合 3. 卫生局；
3.《规划》后五年实施计划
是否制定并下发： 1. 是 2. 否（若否，请在县区级表8-2中填写原因）；
由哪个部门下发： 1. 县（区）政府 2. 卫生局、财政局、发改委等联合 3. 卫生局；
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表7-3： 结核病防治工作领导小组成立情况
结核病防治工作领导小组
是否成立： 1. 是 （时间： 年 月） 2. 否（若否，请在县区级表8-3未成立原因）；
组长来自： 1. 县（区）政府 2. 卫生局 3. 其他
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表7-4： 各级政府投入结核病防治经费的到位与使用情况 单位： 万元
年度
| 上级经费
| 县级经费
|
到位
| 实际支出
| 到位
| 实际支出
|
2001
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……
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2009
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合计
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表7-5： 县级结核病防治国际项目经费管理情况 单位：万元
年度
| 全球基金
| 世行项目
| JICA项目
| 其他
|
计划
| 到位
| 实际支出
| 计划
| 到位
| 实际支出
| 计划
| 到位
| 实际支出
| 计划
| 到位
| 实际支出
|
2001
|
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……
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2009
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合计
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表7-6： 2009年结核病诊疗费用在县级各种医疗保障中的补偿情况
| 新农合
| 城镇居民医疗保险
| 城镇职工医疗保险
|
住院
| 门诊
| 住院
| 门诊
| 住院
| 门诊
|
结核病各种诊疗费用能否报销
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是否制定有相关的结核病诊疗报销规范
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开始报销时间（年）
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起付线（元）
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封顶线（元）
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报销比例（%）或额度（元）
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目前，我国纳入到《国家基本药物目录》中的抗结核药品有：
一线抗结核药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、
二线抗结核药：链霉素、对氨基水杨酸钠、阿米卡星、诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星
除此之外，本地区有哪些抗结核药物纳入到当地的“基本药物目录”中（多选）：
1.卡那霉素 2.丁胺卡那霉素 3.卷曲霉素 4.莫西沙星 5.氧氟沙星
6.乙硫异烟肼 7.丙硫异烟肼 8.环丝氨酸 9.特立齐酮 10.对氨基水扬酸
11.氯法齐明 12.利奈唑胺 13.阿莫西林/克拉维酸 14.氨硫脲
15.克拉霉素 16.亚胺培南
|
表7-7：2009年县级结核病防治机构现状
结防机构：
1. 结防机构的设置为： （）
A. 疾控中心下的独立科室； B. 疾控中心下的科室，兼管其他任务；
C. 疾控中心与定点医院分别承担； D. 独立结防所； E. 其他_______
2. 结防机构（或所在机构）的单位性质为：（）
A. 全额拨款； B. 差额拨款 C. 自收自支
3. 结防机构是否有医疗机构执业许可证：（）
A. 有； B. 否
4. 结防机构是否有临床执业医师：（）
A. 有； （如有，数量 人） B. 否 C. 不承担诊断和治疗工作
5. 结防机构是否发放高风险津贴：（）
A. 是； （如是，发放数量 元/月） B. 否
医院：
1. 本县（区）是否有定点医院： （）
A. 有； B. 否（跳至第2题）
1.1. 如有定点医院，该医院承担的工作：（）
A. 仅是重症结核病的救治； B. 仅承担诊断和治疗；
C．有诊断、治疗，同时负责登记与报告
1.2. 定点医院的性质：（）
A. 综合医院 B. 中医院 C. 传染病医院 D.结核病专科医院 E.其他
2. 该县辖区内医疗机构情况：
三级医院数： 家； 二级医院数： 家；一级医院数： 家。
乡镇卫生院： 家； 社区卫生服务中心： 家。
村卫生室： 家； 社区卫生服务站： 家。
私人医院/诊所： 家。
|
表7-8：2001和2009年结防机构的设备装配情况（仅限结防机构）
设备种类
| 数量
|
2001年
| 2009年
|
督导车辆
|
|
|
X-光机
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|
计算机
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|
打印机
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复印机
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|
|
多媒体投影仪
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|
双目显微镜
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恒温培养箱
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|
生物安全操作柜
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|
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紫外线灯
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表7-9： 结防机构专职人员的学历情况
年份
| 专职人员数
| 专职人员学历（人）
| 专职人员职称（人）
|
本科以上
| 本科
| 大专
| 中专
| 中专以下
| 正高
| 副高
| 中级
| 初级及以下
|
2001
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2005
|
|
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|
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|
|
|
|
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2009
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|
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|
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|
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表7-10： 定点医院专职结防人员职称情况
年份
| 专职人员数
| 专职人员学历
| 专职人员职称（人）
|
本科以上
| 本科
| 大专
| 中专
| 中专以下
| 正高
| 副高
| 中级
| 初级及以下
|
2001
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2005
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2009
|
|
|
|
|
|
|
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表7-11：2009年村级医生及接受过培训的数量
2009年承担公共卫生职责的村级医生数
（含社区卫生服务站的医生）
| 2007-2009年至少接受过一次
乡级以上组织的结核病防治培训的人数
|
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表7-12： 结防机构实验室情况
实验室情况
| 选项
| 2001年
| 2009年
|
是否有实验室：
| 1. 是 2. 否
| | |
实验室面积：
| 单位：平米2
| | |
实验室专职人员数：
| 单位： 人
| | |
能否痰涂片：
| 1. 是 2. 否
| | |
能否痰培养：
| 1. 是 2. 否
| | |
能否做生化检测
| 1. 是 2. 否
| | |
能否做尿液检测
| 1. 是 2. 否
| | |
能否做血细胞分析
| 1. 是 2. 否
| | |
表7-13： 定点医院实验室情况
实验室情况
| 选项
| 2001年
| 2009年
|
是否有实验室：
| 1. 是 2. 否
| | |
实验室面积：
| 单位：平米2
| | |
实验室专职人员数：
| 单位： 人
| | |
是否有生物安全柜：
| 1. 是 2. 否
| | |
能否痰涂片：
| 1. 是 2. 否
| | |
能否痰培养：
| 1. 是 2. 否
| | |
能否做生化检测
| 1. 是 2. 否
| | |
能否做尿液检测
| 1. 是 2. 否
| | |
能否做血细胞分析
| 1. 是 2. 否
| | |
调查单位：___________（盖章）
时 间：_____年____月___日
第二部分数据
评估单位：
省
市
县（区）
单位编码：
（6位国标码）
表8-1：各年度人口数及人均GDP情况
年度
| 人口数
| 人均GDP
|
| 年度
| 人口数
| 人均GDP
|
（万）
| （万元）
|
| （万）
| （万元）
|
2001
|
|
|
| 2006
|
|
|
2002
|
|
|
| 2007
|
|
|
2003
|
|
|
| 2008
|
|
|
2004
|
|
|
| 2009
|
|
|
2005
|
|
|
|
|
|
|
