表2-10：2009年全省县（区）级TB/HIV双重感染结核病防治情况汇总表
对HIV感染者和艾滋病患者进行常规结核病检查
| 对所有肺结核病患者进行常规HIV检测
|
县（区）数
| 执行部门为结防机构的县（区）数
| 执行部门为艾防机构的县（区）数
| 筛查HIV感染者和艾滋病患者的数量
| 发现肺结核患者的数量
| 县（区）数
| 执行部门为结防机构的县（区）数
| 执行部门为艾防机构的县（区）数
| 筛查肺结核病患者数量
| 发现HIV阳性患者数量
|
| | | | | | | | | | |
表2-11：2009年全省县区级羁押人群的结核病防治情况汇总表
有监狱、劳教、看守所等羁押场所的县（区）数
| 治疗羁押人群结核病患者所需的抗结核药品由谁提供
|
由当地结坊机构提供的县（区）数
| 由羁押场所提供的县（区）数
| 由患者自付的县（区）数
|
|
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|
表2-12：《规划》期内通过控制所减少的死亡人数 单位：人
年度
| 登记活动性肺结核患者数
| 未经治疗死亡人数
| 登记患者中因结核病死亡的人数
| 减少死亡的总人数
|
A
| B＝A×0.25
| C
| D＝B-C
|
2001
| | | | |
……
| | | | |
2009
| | | | |
合计
| | | | |
表2-13：《规划》期内通过治愈传染性患者所避免的新发肺结核患者数 单位：人
年度
| 涂阳患者 治疗成功数
| 涂阴患者 治疗成功数
| 规划贡献因子
| 避免感染人数
| 避免新发病人数
|
E
| F
| T＝治愈率-0.25
| G＝（E＋0.3F）×T×10
| H＝G×0.1
|
2001
| | | | | |
……
| | | | | |
2009
| | | | | |
合计
| | | | | |
表2-14：《规划》期内避免产生新发患者所减少的社会医疗费用
年度
| 避免新发病人数（人）
| 次均门诊医疗费用
（元）
| 每例患者年门诊人次数（人次）
| 减少的医疗费用（元）
|
H
| I＝136.25
| 5
| J＝H×I×5
|
2001
| | | | |
……
| | | | |
2009
| | | | |
合计
| | | | |
表2-15：《规划》期内避免劳动力损失所挽回的社会经济效益
年度
| 活动性患者治疗成功数（人）
| 治疗一例患者挽回的DALY
| 挽回的总DALY
| 活动性患者劳动力人口比例
| 人均GDP（元）
| 挽回的社会总价值（元）
|
K＝（E＋F）×T
| 9.5
| L＝K×9.5
| 0.7
| M
| N＝L×0.7×M
|
2001
| | | | | | |
……
| | | | | | |
2009
| | | | | | |
合计
| | | | | | |
表2-16：《规划》期内的经费投入 单位：万元
年度
| 全省实际支出的各级政府经费总和
| 全省实际支出的各级
国际项目经费总和
| 全省实际支出的各级其他经费总和
| 全省社会总成本
|
O
| P
| Q
| R＝O＋P＋
|
2001
| | | | |
……
| | | | |
2009
| | | | |
合计
| | | | |
调查单位：___________（盖章）
时 间：_____年____月___日
二、地（市）级
第一部分数据
评估单位：
省
市
单位编码：
（6位国标码）
表4-1： 基本情况
2009年县区级行政单位数： 个；县级结防机构数： 个；承担 个县区级的县级职能。
2009年人口数：本地户籍人口数： 万人；本地户籍人口流出数： 万人；外地常住人口数： 万人；
|
表4-2：《规划》及实施计划的制定情况
1. 《规划》的制定与下发
是否制定并下发： 1. 是 2. 否（若否，请在地（市）级表5-2中填写原因）；
由哪个部门下发： 1. 地（市）政府 2. 卫生局、财政局、发改委等联合 3. 卫生局；
2. 《规划》前五年实施计划
是否制定并下发： 1. 是 2. 否（若否，请在地（市）级表5-2中填写原因）；
由哪个部门下发： 1. 地（市）政府 2. 卫生局、财政局、发改委等联合 3. 卫生局；
3.《规划》后五年实施计划
是否制定并下发： 1. 是 2. 否（若否，请在地（市）级表5-2中填写原因）；
由哪个部门下发： 1. 地（市）政府 2. 卫生局、财政局、发改委等联合 3. 卫生局；
|
表4-3： 结核病防治工作领导小组成立情况
结核病防治工作领导小组
是否成立： 1. 是 （时间： 年 月） 2. 否（若否，请在地（市）级表5-3未成立原因）；
组长来自： 1. 地（市）政府 2. 卫生局 3. 其他
|
表4-4：地（市）本级结核病防治经费的到位与使用情况 单位：万元
年度
| 上级经费
| 地（市）级经费
|
到位
| 实际支出
| 到位
| 实际支出
|
2001
|
|
|
|
|
……
|
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|
|
|
2009
|
|
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合计
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表4-5： 地（市）本级结核病防治国际项目经费管理情况 单位： 万元
年度
| 全球基金
| 世行项目
| JICA项目
| 其他
|
计划
| 到位
| 实际支出
| 计划
| 到位
| 实际支出
| 计划
| 到位
| 实际支出
| 计划
| 到位
| 实际支出
|
2001
|
|
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|
|
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……
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|
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2009
|
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| --
| --
| --
|
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|
|
合计
|
|
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表4-6：2009年地（市）级结核病防治机构现状
结防机构：
1. 结防机构的设置为： （）
A. 疾控中心下的独立科室； B. 疾控中心下的科室，兼管其他任务；
C. 疾控中心与定点医院分别承担； D. 独立结防所； E. 其他_______
2. 结防机构（或所在机构）的单位性质为：（）
A. 全额拨款； B. 差额拨款 C. 自收自支
3. 结防机构是否有医疗机构执业许可证：（）
A. 有； B. 否
4. 结防机构是否有临床执业医师：（）
A. 有； （如有，数量 人） B. 否 C. 不承担诊断和治疗工作
5. 结防机构是否发放高风险津贴：（）
A. 是； （如是，发放数量 元/月） B. 否
医院：
1. 本市是否有定点医院： （）
A. 有； B. 否（跳至第2题）
1.1. 如有定点医院，该医院承担的工作：（）
A. 仅是重症结核病的救治； B. 仅承担诊断和治疗；
C．有诊断、治疗，同时负责登记与报告
1.2. 定点医院的性质：（）
A. 综合医院 B. 中医院 C. 传染病医院 D.结核病专科医院 E.其他
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表4-7：2001和2009年结防机构的设备装配情况（仅限结防机构）
设备种类
| 数量
|
2001年
| 2009年
|
督导车辆
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X-光机
|
|
|
计算机
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|
|
打印机
|
|
|
复印机
|
|
|
多媒体投影仪
|
|
|
双目显微镜
|
|
|
恒温培养箱
|
|
|
生物安全操作柜
|
|
|
紫外线灯
|
|
|
表4-8： 地（市）本级结防机构专职人员的学历情况
年份
| 专职人员数
| 专职人员学历（人）
| 专职人员职称（人）
|
本科以上
| 本科
| 大专
| 中专
| 中专以下
| 正高
| 副高
| 中级
| 初级及以下
|
2001
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2005
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2009
|
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|
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表4-9： 地（市）本级定点医院专职结防人员职称情况
年份
| 专职人员数
| 专职人员学历（人）
| 专职人员职称（人）
|
本科以上
| 本科
| 大专
| 中专
| 中专以下
| 正高
| 副高
| 中级
| 初级及以下
|
2001
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2005
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2009
|
|
|
|
|
|
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|
表4-10： 地（市）本级结防机构实验室情况
实验室情况
| 选项
| 2001年
| 2009年
|
是否有实验室：
| 1. 是 2. 否
| | |
实验室面积：
| 单位：平米2
| | |
实验室专职人员数：
| 单位： 人
| | |
能否痰涂片：
| 1. 是 2. 否
| | |
能否痰培养：
| 1. 是 2. 否
| | |
能否做药敏试验：
| 1. 是 2. 否
| | |
能否做菌型鉴定：
| 1. 是 2. 否
| | |
表4-11： 地（市）本级定点医院实验室情况
实验室情况
| 选项
| 2001年
| 2009年
|
是否有实验室：
| 1. 是 2. 否
| | |
实验室面积：
| 单位：平米2
| | |
实验室专职人员数：
| 单位： 人
| | |
是否有生物安全柜：
| 1. 是 2. 否
| | |
能否痰涂片：
| 1. 是 2. 否
| | |
能否痰培养：
| 1. 是 2. 否
| | |
能否做药敏试验：
| 1. 是 2. 否
| | |
能否做菌型鉴定：
| 1. 是 2. 否
| | |
调查单位：___________（盖章）
时间：________年____月___日
第二部分数据
评估单位：
省
市
单位编码：
（6位国标码）
表5-1：各年度人口数及人均GDP情况
年度
| 人口数
| 人均GDP
|
| 年度
| 人口数
| 人均GDP
|
（万）
| （万元）
|
| （万）
| （万元）
|
2001
|
|
|
| 2006
|
|
|
2002
|
|
|
| 2007
|
|
|
2003
|
|
|
| 2008
|
|
|
2004
|
|
|
| 2009
|
|
|
2005
|
|
|
|
|
|
|
表5-2：《规划》及实施计划的制定情况
1. 《规划》的制定与下发
《规划》的全称： __________________________________；
下发时间： _______年____月；
未下发的原因：_______________________________________（简述）。
2. 《规划》前五年实施计划
实施计划的全称：____________________________________；
下发时间： 年 月；
未下发的原因： （简述）。
3.《规划》后五年实施计划
实施计划的全称：____________________________________；
下发时间： 年 月；
未下发的原因： （简述）。
|
表5-3： 结核病防治工作领导小组及活动开展情况
1. 结核病防治工作领导小组
领导小组是否发生变动：1. 是（若是，请回答变动的结果） 2. 否；
领导小组变动的结果：1.增加或减少成员 2.被撤销 3.被合并
领导小组发生变动后对工作产生的影响： （简述）。
未成立原因： （简述，结束本表调查）。
2. 领导小组活动情况
工作形式（可多选）： 1. 会议（频度： 次/年） 2. 考察调研 3. 检查督导
4. 其他__________；
规划期间，有特色且有效的领导小组活动有：
（描述）。
|
表5-4：地（市）本级年度工作计划和检查工作情况
年度
| 年度工作计划
| 年度工作检查
|
制定
| 下发
| 下发单位
| 开展
| 组织单位
| 检查结果上报
|
1.是/ 2.否
| 1.是/ 2.否
| 1.政府 2.多部门联合 3.仅卫生部门
| 1.是/ 2.否
| 1.政府 2.多部门联合
| 1.是/ 2.否
|
2001
|
|
|
|
|
|
|
……
|
|
|
|
|
|
|
2009
|
|
|
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表5-5：相关部门《规划》执行情况
相关部门
| 在《规划》中的工作开展情况（简要描述）
| 是否达到《规划》要求
|
发改委
| | |
财政
| | |
药品监管
| | |
新闻宣传、广电
| | |
教育
| | |
劳动保障
| | |
民政
| | |
政法
| | |
工会、共青团、妇联
| | |
……
| | |
表5-6：地（市）级对县级的经费支持政策
1. 地（市）级是否对县级提供了经费支持：（）
A. 是； B. 否（结束本表的调查）
2. 对哪些县进行了经费支持（可多选）：
A. 国贫县 B.省贫县 C. 非贫困县
3. 请简述地（市）级对县级的经费支持政策：
______________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
|
表5-7：2009年地（市）级结核病防治工作职责分工
工作职责
| 结防机构
| 定点医院
| 其他医疗机构
|
痰实验室检查
|
|
|
|
X线胸片检查
|
|
|
|
诊断结核
|
|
|
|
推荐可疑者
|
|
|
|
转诊
|
|
|
|
追踪
|
|
|
|
网络疫情报告
|
|
|
|
登记（规划）
|
|
|
|
结核病专报
|
|
|
|
重症救治
|
|
|
|
抗结核治疗
|
|
|
|
提供免费药品
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|
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|
督导治疗（DOT）
|
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|
督导访视
|
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|
举办培训
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|
项目管理
|
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健康促进
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|
|
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