填表说明：从DOTS策略启动年份开始填写。
表9-7：肺结核患者登记和治疗转归情况统计
年份
| 分类
| 登记患者人数
| 治疗转归
|
治愈
| 完成疗程
| 失败
| 死亡人数
| 其他
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人数
| 治愈率（%）
| 人数
| 完成疗程率（%）
| 人数
| 失败率（%）
| 结核
| 非结核
| 人数
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……
| 涂阳
| 新涂阳
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复治涂阳
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涂阴
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| --
| --
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填表说明：从DOTS策略启动年份开始填写，按每年度进行统计。
表9-8：督导情况
年份
| 接受国家级督导次数
| 接受省级督导次数
| 接受地（市）级督导次数
| 对乡级的督导次数
| 实际访视患者人数
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2001
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……
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2009
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合计
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填表说明：从DOTS策略启动年份开始填写。
表9-9：开展结防工作培训情况
年份
| 合计
| 管理培训
| 专业培训
| 其他
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项目管理
| 财务
| 采购
| 防治
| 统计
| 检验
| 放射
| 药品管理
| 临床
| 乡村医生培训
|
次数
| 人次数
| 次数
| 人次数
| 次数
| 人次数
| 次数
| 人次数
| 次数
| 人次数
| 次数
| 人次数
| 次数
| 人次数
| 次数
| 人次数
| 次数
| 人次数
| 次数
| 人次数
| 次数
| 人次数
| 次数
| 人次数
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2001
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2005
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2009
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表9-10：健康教育开展情况
年份
| 结核病防治健康教育材料资源库
| 结核病健康教育开展情况
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是否应用
（是/否）
| 是否进行更新
（是/否）
| 电视节目播放
（次）
| 广播节目播放
（次）
| 报刊杂志发表文章
（篇）
| 宣传印刷品发放
（份）
| 标语
（条）
| 宣传栏
（期）
| 现场宣传
（次）
| 其他
（次）
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2001
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2005
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2009
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附件1：
评估调查表
一、省 级
第一部分数据
评估单位：_____________省（自治区、直辖市）
单位编码：
（6位国标码）
表1-1： 基本情况
2009年地（市）级行政单位数： 个
2009年人口数：本地户籍人口数： 万人；本地户籍人口流出数： 万人；
外地常住人口数： 万人；
|
表1-2：《规划》及实施计划的制定情况
1. 《规划》的制定与下发
是否制定并下发： 1. 是 2. 否（若否，请在地（市）级表2-2中填写原因）；
由哪个部门下发： 1. 省政府 2. 卫生厅、财政厅、发改委等联合 3. 卫生厅；
2. 《规划》前五年实施计划
是否制定并下发： 1. 是 2. 否（若否，请在地（市）级表2-2中填写原因）；
由哪个部门下发： 1. 省政府 2. 卫生厅、财政厅、发改委等联合 3. 卫生厅；
3.《规划》后五年实施计划
是否制定并下发： 1. 是 2. 否（若否，请在地（市）级表2-2中填写原因）；
由哪个部门下发： 1. 省政府 2. 卫生厅、财政厅、发改委等联合 3. 卫生厅
|
表1-3： 结核病防治工作领导小组成立情况
结核病防治工作领导小组
是否成立： 1. 是 （时间： 年 月） 2. 否（若否，请在地（市）级表2-3未成立原因）；
组长来自： 1. 省政府 2. 卫生厅 3. 其他
|
表1-4：省本级结核病防治经费的到位与使用情况 单位：万元
年度
| 中央级经费
| 省级投入经费
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到位
| 实际支出
| 到位
| 实际支出
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2001
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……
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2009
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合计
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表1-5： 省本级结核病防治国际项目经费管理情况 单位：万元
年度
| 全球基金
| 世行项目
| JICA项目
| 其他
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计划
| 到位
| 实际支出
| 计划
| 到位
| 实际
支出
| 计划
| 到位
| 实际支出
| 计划
| 到位
| 实际
支出
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2001
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……
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2009
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合计
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表1-6： 2009年结核病防治机构现状
结防机构：
1. 结防机构的设置为： （）
A. 疾控中心下的独立科室； B. 疾控中心下的科室，兼管其他任务；
C. 疾控中心与定点医院分别承担； D. 独立结防所； E. 其他_______
2. 结防机构（或所在机构）的单位性质为：（）
A. 全额拨款； B. 差额拨款 C. 自收自支
3. 结防机构是否有医疗机构执业许可证：（）
A. 有； B. 否
4. 结防机构是否有临床执业医师：（）
A. 有； （如有，数量 人） B. 否 C. 不承担诊断和治疗工作
5. 结防机构是否发放高风险津贴：（）
A. 是； （如是，发放数量 元/月） B. 否
|
表1-7： 2001和2009年结防机构的设备装配情况（仅限结防机构）
设备种类
| 数量
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2001年
| 2009年
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督导车辆
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X-光机
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计算机
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打印机
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复印机
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多媒体投影仪
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|
双目显微镜
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|
恒温培养箱
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生物安全操作柜
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紫外线灯
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表1-8： 省本级结防机构专职人员的学历情况
年份
| 专职人员数
| 专职人员学历（人）
| 专职人员职称（人）
|
本科以上
| 本科
| 大专
| 中专
| 中专以下
| 正高
| 副高
| 中级
| 初级及以下
|
2001
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2005
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2009
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表1-9： 省本级结防机构实验室情况
实验室情况
| 选项
| 2001年
| 2009年
|
是否有实验室：
| 1. 是 2. 否
| | |
实验室面积：
| 单位：平米2
| | |
实验室专职人员数：
| 单位： 人
| | |
能否痰涂片：
| 1. 是 2. 否
| | |
能否痰培养：
| 1. 是 2. 否
| | |
能否做药敏试验
| 1. 是 2. 否
| | |
能否做菌型鉴定
| 1. 是 2. 否
| | |
调查单位：___________（盖章）
时 间：______年____月___日
第二部分数据
评估单位：
省
单位编码：
（6位国标码）
表2-1：各年度人口数及人均GDP情况
年度
| 人口数
（万）
| 人均GDP
（万元）
|
| 年度
| 人口数
（万）
| 人均GDP
（万元）
|
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2001
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| 2006
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|
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2002
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|
|
| 2007
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|
2003
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|
|
| 2008
|
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2004
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| 2009
|
|
|
2005
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表2-2：《规划》及实施计划的制定情况
1. 《规划》的制定与下发
《规划》的全称： __________________________________；
下发时间： _______年____月；
未下发的原因：_______________________________________（简述）。
2. 《规划》前五年实施计划
实施计划的全称：____________________________________；
下发时间： 年 月；
未下发的原因： （简述）。
3.《规划》后五年实施计划
实施计划的全称：____________________________________；
下发时间： 年 月；
未下发的原因： （简述）。
|
表2-3： 结核病防治工作领导小组及活动开展情况
1. 结核病防治工作领导小组
领导小组是否发生变动：1. 是（若是，请回答变动的结果） 2. 否；
领导小组变动的结果：1.增加或减少成员 2.被撤销 3.被合并
领导小组发生变动后对工作产生的影响： （简述）。
未成立原因： （简述，结束本表调查）。
2. 领导小组活动情况
工作形式（可多选）： 1. 会议（频度： 次/年） 2. 考察调研 3. 检查督导
4. 其他__________；
规划期间，有特色且有效的领导小组活动有：
________________________________________________________（描述）
|
表2-4 ：年度工作计划和检查工作情况
年度
| 年度工作计划
| 年度工作检查
|
制定
| 下发
| 下发单位
| 开展
| 组织单位
| 检查结果上报
|
1.是/ 2.否
| 1.是/ 2.否
| 1.政府 2.多部门联合 3.仅卫生部门
| 1.是/ 2.否
| 1.政府 2.多部门联合
| 1.是/ 2.否
|
2001
|
|
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|
……
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2009
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表2-5： 相关部门《规划》执行情况
相关部门
| 在《规划》中的工作开展情况（简要描述）
| 是否达到规划要求
|
发改委
| | |
财政
| | |
药品监管
| | |
新闻宣传、广电
| | |
教育
| | |
劳动保障
| | |
民政
| | |
政法
| | |
工会、共青团、妇联
| | |
……
| | |
表2-6： 省级对县级的经费支持政策
1. 省级是否对县级提供了经费支持：（）
A. 是； B. 否（结束本表的调查）
2. 对哪些县进行了经费支持（可多选）：
A. 国贫县 B.省贫县 C. 非贫困县
3. 请简述省级对县级的经费支持政策：
______________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
|
表2-7： 结核病防治模式
1. 本《规划》期间，结防机构所承担的省级结核病防治职能是否进行了变化，即防治模式发生了改变：（）
A. 是； B. 否（结束本表的调查）
2. 描述下列单位在变化前的防治职能分别为：
结防机构：_________________________________________________；
专科医院：（如有，则填写）___________________________________。
3. 描述下列单位在变化后的防治职能分别为：
结防机构：_________________________________________________；
专科医院：（如有，则填写）___________________________________。
4. 请简述防治模式进行变化的原因，即现模式与原模式相比，它的优势为：
____________________________________________________（请罗列）
5. 请简述现防治模式存在的问题有：
_____________________________________________________（请罗列）
|
表2-8 ： 2009年全省县（区）级流动人口结核病防治情况汇总表
流动人口患者与当地居民享有同等待遇的县（区）数
| 有针对流动人口的特殊补助政策的县（区）数
| 转入当地的肺结核提供后续治疗和管理的县（区）数
| 对转入当地的肺结核的后续治疗管理信息反馈给转出地结防机构的县（区）数
| 发现的流动人口活动性肺结核患者数量
|
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表2-9： 全省耐多药结核病防治情况
1. 开展耐多药肺结核患者治疗工作的地（市）数有：_______个（如无，则填写“0”）
2. 2001-2009年期间，全省共对________例耐多药肺结核患者进行治疗与管理（如无，则填写“0”）
|
