姓名

性

别

年

龄

职务

职别

专职

或业余

　 工作

　 单位

电话

邮编

稿件见报日期

标　　题

版面位置或栏目名称

序号

月

日

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

12

13

14

15

16

17

18

19

20

在宣传工作上所取得的其他成绩：

申报人（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

所在单位审核意见

单位（公章）

年　月　日

审批意见

　　 单位（公章）

　　　年　月　日