省（区、市）国土资源主管部门推荐意见
（公章）
年 月 日
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附件3
浅层地温能
开发利用示范单位
申 报 表
申报单位：
国土资源部制
年 月 日
填 表 说 明
一、“地点”是指申报单位的具体地址
二、“浅层地温能开发利用面积”：对于地下水源热泵系统，是指地下水开采井抽水影响的范围；对于土壤源热泵系统，是指地埋管的范围。
三、“总投资”是指地源热泵系统总的直接费用，既包括地质勘查、工程设计、工程施工的费用，也包括热泵购置、暖通空调的费用。
四、“启用时间”是指地源热泵开始供暖（制冷）的时间。
五、“地源热泵系统类型”是指地下水源热泵还是土壤源热泵。
六、“能耗比”是指地源热泵系统制热量与地源热泵系统消耗的能量的比值。
申报单位
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地点
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浅层地温能开发利用面积： （平方米）
| 供暖（制冷）建筑面积： （平方米）
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总投资： （万元）
| 启用时间： 年 月
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浅层地温能地质勘查面积： （千平方米）
| 地源热泵系统类型：
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开采井数（地下水源）： （个）
| 开采井平均深度 ： （米）
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回灌井数（地下水源）： （个）
| 回灌井平均深度 ： （米）
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总开采量（地下水源）： （立方米/天）
| 总回灌量： （立方米/天）
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地埋管数量（土壤源）： （根）
| 平均深度： （米）
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地温监测点： （个）
| 地下水位监测点： （个）
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日平均耗电量： （度）
| 能耗比：
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相当于节约标煤： （吨）
| 二氧化碳减排量： （吨）
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申报单位负责人
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申报单位联系人及联系电话
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