十四、“中国温泉之乡（城、都）的综合评价”主要包括：勘查开发现状评估及前景预测；社会、经济、环境效益分析，重在二氧化碳减排带来的各种效益分析。
十五、“主要开发利用单位简介”包括单位成立时间、单位性质（国资、合资、独资）、现有固定资产、注册资金、人员总数、地热开采量、地热使用方式等。
申报名称：
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地点
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地理座标
| 东经：
| 北纬：
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申报面积： （平方千米）
| 利用面积： （平方千米）
| 勘查区： （平方千米）
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温泉总数： （个）
| 已利用温泉数： （个）
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地热井总数： （个）
| 已利用地热井总数： （个）
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温度： （摄氏度）
| 水类型：
| 矿化度： （毫克/升）
| 开采深度： （米）
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热储存总量： （×1015千焦）
| 相当于标煤： （万吨）
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热流体储存总量： （×108立方米）
| 平均温度： （摄氏度）
| 相当于标煤： （万吨）
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可采热流体量： （立方米/天）
| 平均温度： （摄氏度）
| 能量： （兆瓦）
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已采热流体量： （立方米/天）
| 平均温度： （摄氏度）
| 能量： （兆瓦）
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开发利用单位
| 国资： （个）
| 合资： （个）
| 独资： （个）
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主要用途
| 供暖： （平方米）
| 供热水： （户）
| 医疗： （床位）
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康乐： （平方米）
| 温室： （平方米）
| 养殖： （亩）
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其它用途
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现有从业人员
| 直接： （人）
| 间接： （人）
| 合计 ： （人）
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主要经济效益
| 直接： （万元）
| 间接： （万元）
| 合计： （万元）
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动态监测
| 测开采量： （点）
| 测温度： （点）
| 测水位： （点）
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回灌
| 回灌井： （个）
| 回灌量：（立方米/天）
| 灌采比： （百分比）
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热弃水处理量： （立方米/天）
| 处采比： （百分比）
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管理机构名称
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隶属关系
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人员编制
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| 行政管理人员
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科技人员
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| 工人
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工作经费来源及数额（万元）
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是否已制订地热资源管理办法
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是否已制订地热资源勘查开发规划
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