5.（拟）生产剂型和品种表应填写已获得批准文号的全部产品及拟生产的全部产品，兽药名称按通用名填写；年最大生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、万毫升、万头（羽）份、吨等。
6.联系电话号码前标明所在地区长途电话区号。
7.本申请表填写应内容准确完整，字迹清晰，用A4纸打印，申请表格式不得擅自调整。
企业名称
| 中文
|
|
英文
|
|
注册地址
| 中文
|
|
生产地址
| 中文
|
|
英文
|
|
申请验收范围
|
|
本次验收是企业 [ ] 新建 [ ] 改扩建 [ ] 复验 第[ ]次验收
|
注册地址邮政编码
|
| 生产地址邮政编码
|
|
企业类型
|
| 兽药生产许可证编号号
|
|
企业始建时间
|
| 三资企业外方国别或地区
|
|
曾用名
|
| 最近更名时间
|
|
职工人数
|
| 技术人员比例
|
|
法定代表人
|
| 学历/职称称
|
| 所学专业
|
|
企业负责人
|
| 学历/职称
|
| 所学专业
|
|
质量负责人
|
| 学历/职称
|
| 所学专业
|
|
生产负责人
|
| 学历/职称
|
| 所学专业
|
|
联 系 人
|
| 电 话
|
| 手 机
|
|
传 真
|
| e-mail
|
|
固定资产原值（万元）
|
| 固定资产净值（万元）
|
|
厂区占地面积（平方米）
|
| 建筑面积（平方米）
|
|
原料药生产品种（个）
|
| 制剂生产品种（个）
|
| 常年生产品种（个）
|
|
省级兽医行政管理部门
审核意见
|
年 月 日
|
备注
|
|
（拟）生产剂型和品种表
|
兽药名称
| 年最大生产能力
| 规格
| 执行标准
| 兽药批准文号或
报批情况
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
