1.环境影响评价与“三同时”制度的执行情况
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（1）环境影响评价执行情况（说明情况并附批文等证明材料）
（2）“三同时”验收执行情况（说明情况并附批文等证明材料）
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自查结论：
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2.排污申报、排污许可证与排污缴费执行情况
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说明情况并提供证明材料
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自查结论：
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3.主要污染物总量减排和总量控制情况
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（1）主要污染物总量减排完成情况（说明情况并提供证明材料）
（2）主要污染物总量控制执行情况（说明情况并提供证明材料）
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自查结论：
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4.主要污染物排放稳定达标情况
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说明2009年以来各项污染物达标排放情况，并提供监测报告
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自查结论：
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5.工业固体废物和危险废物安全处置情况
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（1）工业固体废物处置情况（说明情况并附相关处置合同等证明材料）
（2）危险废物安全处置情况（说明情况并附合同、联单等证明材料）
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自查结论：
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6.污染防治设施和自动在线监控设备建设及运行状况
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（1）污染防治设施及在线监测装置完备情况（说明情况并附证明材料）
（2）污染防治设施稳定运行情况（说明情况并附证明材料）
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自查结论：
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7.产业政策符合情况
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说明情况
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自查结论：
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8.环境管理制度与环境风险预案制定及落实情况
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说明情况并提供证明材料
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自查结论：
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9.环境污染事故及受环保处罚情况
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说明情况并提供证明材料
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自查结论：
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10.产污强度及清洁生产实施情况
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（1）清洁生产审核开展情况及评估验收情况（说明情况，并提供清洁生产审核报告和通过环保部门评估验收的证明材料）
（2）清洁生产水平（说明产污强度等情况）
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自查结论：
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11.重金属铬等有毒、有害物质污染防治情况
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（1）重金属铬污染防治情况
（2）其他有毒、有害物质使用及处置情况
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自查结论：
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自查总体结论及改进计划：
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