（1）自来水 （2）机井，电动泵 （3）人力取水 （4）其他__________
40. 小学厕所情况
（1）无 （2）卫生厕所，类型_________
41. 小学垃圾情况（可多选）
（1）垃圾箱（池） （2）垃圾桶 （3）清运车辆 （4）无
四、访谈提纲
1.目前村里最常见的疾病是什么？你认为最好的预防方法是什么？
2.村里有无过集体决定，采取过集体措施来预防上述疾病，成效如何，问题在哪儿？
3.村民是否积极相应村里的决定，积极响应号召对改善村庄、自家的环境问题出钱、出力、出点子？
4.你认为你们需要外部支持吗，在哪些方面？
5.村里什么都有哪些民族，各民族在环境卫生，如厕所使用、粪便利用及个人卫生方面有什么特点？对环境卫生的改善有什么促进和制约？
调查员签字
年
月
日
附表4
入户环境卫生现状调查表
省（区
） 县（旗）
乡
村
一、访问调查
1. 户主姓名：
性别_____ 年龄：
民族_______
文化程度
职业
家庭人口数：
常住人口数_____
2. 全家纯收入：
（万元）；收入来源
3. 对目前的饮水状况是否满意？
（1）不满意 （2）无所谓 （3）满意
4. 如不满意，原因（可多选）：
（1）水有味道 （2）颜色不对 （3）水量不足（每人每天公斤数： ）（4）取水时间长 (时间：)
（5）供水时间不足（多长： ） （6）其他_________
5. 你对自家的厕所满意吗？
（1）不满意 （2）无所谓 （3）满意
6. 如不满意，原因（可多选）：
（1）臭味重 （2）苍蝇多 （3）使用不方便(注明： ) （4）其他_________
7. 垃圾种类：
（1）厨余垃圾 (2)养殖业垃圾 (3)加工业垃圾 (4)其他________
8. 你和家人接受过用水与环境卫生的健康教育或宣传吗？
（1）无 （2）接受过________________________，共____次
9. 你和家人喝生水吗？
（1）每次都喝 （2）经常喝 （3）偶尔喝 （4）不喝
10. 你和家人吃饭前便后洗手吗？
（1）每次都洗 （2）经常洗 （3）偶尔洗 （4）不洗
11. 你家碗筷洗净后还用抹布擦干吗？
（1）擦 （2）不擦
12. 洗手用香皂或肥皂吗？
（1）每次都用 （2）经常用 （3）偶尔用 （4）不用
13. 你对自家的环境卫生状况满意吗？
（1）不满意, 原因_______________ （2）无所谓 （3）满意
14. 你对村里的环境卫生状况满意吗？
（1）不满意, 原因_______________________ （2）无所谓 （3）满意
二、家庭现场观察
15. 观察洗手用肥皂 （1）有 (2)无
16. 家庭的主要饮用水类型
（1）自来水 （2）大口井 （3）手压井（4）水窖水（5）山泉、沟渠等挑水（6)其他__________
17. 你家用的储水容器：
（1）不用 （2）水缸 （3）水桶 （4）其他________
18. 观察家庭厕所类型：
（1）无害化卫生厕所
（三格式、双瓮、沼气、粪尿分集、双坑交替或完整下水道水冲式卫生厕所）
（2）卫生厕所__
______（除无害化卫生厕所以外的卫生厕所类型）
（3）非卫生厕所__
______ (渗漏坑厕、不渗漏坑厕、简易厕所)
（4）无厕所
19. 厕所内卫生情况
（1）干净 （2）一般 （3）脏
