省（区、市）

地（市）

县（市）

学校名称

通信地址

邮 编

学校类型

□小学；□初中；□完中；□普通高中；□职业高中；□其他（　　　　　 ）

学校性质

□公办；□民办

全校班级数 　　　 个；全校学生人数　　　　　　 人；

全校教师人数　　　　 人

专职艺术教师

人　 数

音乐　　　　人；

美术　　　　人

兼职艺术教师

人　 数

音乐　　　　人；

美术　　　　人

学校负责人

职务

联系电话

电子邮箱

学校分管艺术教育的负责人

职务

联系电话

电子邮箱

本校传承艺术项目名称（注明是否列入“国家级或地方级非物质文化遗产项目”名录）

具有该艺术项目指导能力的教师数

本校教师　　 人（其中：专职　　 人，兼职　　人）

校外聘请教师　　 人

开设该艺术项目校本课程的年级/班级

参与该艺术项目课外活动的学生数

人数　　　　　 人，占全校学生的　　　 ％

对本校开展传承艺术项目的简要说明（1000字左右）

本校传承该艺术项目的优势与条件（800字左右）

本校传承该艺术项目曾取得的成果描述 （600字左右）

本校传承该艺术项目的目标、计划、策略和措施等（1500字左右）

地（市）或县（市）教育行政部门意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

负责人　　　　　　 日期：　　年　 月　 日

省级教育行政部门意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

负责人　　　　　　 日期：　　年　 月　 日

全国“传承学校”评审专家组意见（传承项目意义价值、学校传承工作的亮点、存在的不足等）

评审专家组签名：　　　　　　

日期：　　年　 月　 日