担任其他行业、专业专家组情况

起止年月

行业、专业组名称　

职 务

安全生产方面完成的主要工作

（参与政府安全生产决策、从事事故调查、安全培训、安全咨询及服务、发表论文著作等方面的情况，可另附纸张）

本人意见：

本人签字：

所在单位意见：　

　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

推荐单位意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）