一、个人基本情况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

姓名

性别

年龄

民族

政治面貌

通讯地址

　　　 省　　　地（市、区）　　　 县（市、区）

　　　　　　　 乡　　　　　　　　村

邮政编码

联系电话（区号＋号码）

E-mail

传　　真（区号＋号码）

类　　别

□农民专业技术人才　　 □农村科普志愿者

农民专业技术人才填写

专业技术职称

加入农技协名称

农村科普志愿者填写

毕业院校及专业

学历及学位

单位及部门

职　　务

职　 称

工作情况

□在职　　□退休　　□离岗

二、科技示范辐射情况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

主要服务地域

　　　 个省　　　个地区　　　 个县

　　　 个乡　　　个村

带动农户（户）

主要服务方式

（可多选）

□科技培训　　　□科普展览　　 □科普宣传

□科普活动　　　□提供科普资料

□提供种苗　　　□提供农资　　 □技术服务

□统一销售　　　□其他

三、个人科普工作情况

项　 目

2005年

2006年

2007年

科普工作支出（元）

培育科技示范户（户）

开展技术培训

培训次数（次）

受训人次（人次）

开展科普讲座

讲座次数（次）

听讲人次（人次）

更新宣传栏内容

更新次数（次）

受益人次（人次）

发放图书资料

发放种类（种）

发放册数（册）

参与组织大型科普活动

全国科技周（是，否）

全国科普日（是，否）

科普之春（夏、秋、冬）、科普大集、科技下乡等（次）

常年联系的大专院校、科研院所

3年内承担的县级以上科技项目

　　次

名称：

获得县级以上科普工作奖励

（只填最近一项，请附复印件）

四、个人科普工作概况（2005-2007年）（2000字以内，可另纸说明）

五、推荐意见（各级科协、财政部门填写）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（一）县级科协、财政部门意见

（盖　 章）　　　年　月　日

（二）地级科协、财政部门意见

（盖　 章）　　　年　月　日

（三）省级科协、财政部门意见

（盖　 章）　　　年　月　日