附件5
中国科协调研课题
鉴定结项申请书
项目类别
课题名称
课题编号
课题负责人
承担单位
填表日期
年
月
日
中国科学技术协会调研宣传部制
年 月
声 明
本申请鉴定结项的研究成果不存在知识产权争议；中国科协调研宣传部享有宣传介绍、推广应用本成果的权利，但保留作者的署名权；具体调查研究类课题应遵守《中国科协科技工作者状况调查项目管理办法》、政策研究类课题应遵守《中国科协政策研究课题管理办法》。特此声明。
项目负责人（签章）
年 月 日
填 表 说 明
一、本表适用于中国科协决策咨询项目鉴定结项申请。
二、按照有关规定认真如实地填写表内栏目。无内容填写的栏目可空白；所填栏目不够用时可加附页；凡选择性栏目请在选项上划圈或打“√”。
三、本《鉴定结项申请书》报送1份（A4纸型，于左侧装订），并附5套项目最终成果和5份最终成果简介。
四、中国科协调研宣传部通讯地址：北京市复兴路3号，邮政编码：100863。
五、如有其他不明白的问题，请与中国科协调研宣传部联系。
一、数据表
鉴定结项成果名称
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预期成果形式
| 总报告 份
| 最终成果形式
| 总报告 份
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分报告 份
| 分报告 份
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主报告 份
| 主报告 份
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专 报 份
| 要 报 份
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计划完成时间
| 年 月 日
| 实际完成时间
| 年 月 日
| 申请鉴定时间
| 年 月 日
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成 果 形 态
| A．出版物 B．打印稿 C．手稿或其复印件 D．其它
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成 果 字 数
| 千字
| 报送成果套数
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| 是否计划出版
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（计划）出版时间、单位
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获 奖 情 况
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结 项 种 类
| A．正常 B．提前 C．延期 D．免于鉴定 E．申请中止或撤销
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项目负责人及课题组主要成员简况
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项目负责人
| 姓 名
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| 性 别
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| 研究领域
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| 出生日期
| 年 月 日
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所在单位
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| 行政职务
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| 专业职务
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通讯地址
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| 职 称
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| 邮政编码
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联系电话
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| E-mail
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课
题组
主
要
成
员
| 姓 名
| 单 位
| 职称
| 承担任务
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