申请单位名称

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邮箱

员工总数（人）

批准成立时间

单位性质

□政府机关　 □事业单位　 □企业　 □其他

合作高校名单

设有专门管理部门或人员负责基地建设和管理

□是　 □否

提供实习就业岗位的企业数（家）

提供实习就业的岗位数（个）

年实训人数（人次）

提供的创业场地面积（平方米）

大学生创业企业数（家）

房租减免期限（月）

公共设施或设备

□有　 □无

公共信息服务平台

□有　 □无

专业服务与咨询

□有　 □无

地方政府支持鼓励政策

□有　□无

高校支持鼓励政策

□有　 □无

申请单位：

负责人（签字）：

单位（公章）：

年　月　日

省级教育、科技管理部门意见：

（盖章）

年　月　日