卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件的通报
（卫办医政发[2010]15号）
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
2009年12月，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院发生剖宫产患者手术切口感染事件。我部高度重视，立即派出专家进行了调查。现将有关情况通报如下：
一、事件发生情况、主要问题及处理结果
2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要是：
（一）手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。
手术器械灭菌不合格是导致该起事件的主要原因。该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标，诸多环节存在严重的医疗安全隐患。
（二）忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。
该院对预防和控制院内感染工作不重视，未能按照《
医院感染管理办法》等有关规定建立院内感染管理责任制，医院手术室管理及消毒供应中心管理等有关规章制度不健全、不更新、不落实，对消毒灭菌、医务人员手卫生、院内感染监测及报告等制度执行不力。
（三）医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺。
该院未能对医务人员开展院感防控相关培训，医务人员防控院内感染的意识淡薄，缺乏院内感染防控相关知识。临床连续发生多起剖宫产患者手术切口感染病例后，有关医务人员反应迟钝，不能及时发现问题、及时报告，并采取有效防控措施。
事件发生后，广东省卫生厅已责成谷饶中心卫生院暂停相关诊疗活动，限期整改，完善并落实院内感染管理有关制度和防控措施，加强人员培训和院内感染重点部门及环节的监测。同时，责成汕头市潮阳区卫生局对谷饶中心卫生院有关责任人做出处理，给予院长行政记过、主管副院长行政记大过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长的职务。
