按GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》中的附录A.4致害物填写。
煤、石油产品
| 木材
| 水
| 放射性物质
|
电器设备
| 梯
| 空气
| 工作面（人站立面）
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矿石
| 粘土、砂、石
| 锅炉、压力容器
| 大气压力
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化学品
| 机械
| 金属件
| 起重机械
|
噪声
| 蒸气
| 手工具（非动力）
| 电动手工具
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动物
| 企业车辆
| 船舶
| |
（12）不安全行为
按GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》中的附录A.7不安全行为填写。
操作错误、忽视安全、忽视警告 造成安全装置失效
使用不安全设备 手代替工具操作
物品存放不当 冒险进入危险场所
攀、坐不安全位置 在起吊物下作业、停留
机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 有分散注意力行为
在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用
不安全装束 对易燃、易爆等危险物品处理错误
3．事故概况
主要填写事故发生的经过、原因分析、事故教训、防范措施、结案处理情况及其它要说明的情况。
4．人员情况
（1）姓名、性别、年龄
所有事故伤亡人员的姓名、性别、年龄的情况。
（2）工种
事故伤亡人员工种按《
中华人民共和国工种分类目录》进行填写。其中煤矿工种分类：
（1）采煤 （2）掘进 （3）运输 （4）通风 （5）机电 （6）干部 （7）救护 （8）巷修 （9）其他
（3）工龄
所有事故伤亡人员的工龄，以年计算。
（4）文化程度
所有事故伤亡人员的文化程度，按下列内容进行填写：
文盲 小学 初中 高中、中专 大专 大学 硕士以上
（5）职业
按GB6565-1996《职业分类和代码》填写。
（6）伤害程度
死亡 重伤 急性工业中毒
（7）死亡日期
死亡日期：年、月、日
（8）损失工作日
按GB/T15499-1995《事故伤害损失工作日标准》计算。
5．煤矿情况
（1）煤矿类型
①国有煤矿
国有重点煤矿：指原国家统配煤矿。
国有地方煤矿：县级以上所属煤矿、劳改煤矿。
②乡镇煤矿：指国有煤矿以外的其他所有煤矿
（2）事故发生地点
（1）地面 （2）采煤面 （3）掘进头 （4）上下山 （5）大巷 （6）井筒 （7）其他。
（3）统计类别
煤炭生产和基本建设。
① 煤炭生产：
（a） 正式移交生产矿井，从事井下作业人员在煤炭生产过程中发生的事故；
（b） 生产矿井地面作业广场原煤生产服务系统，如：矿山压风、通风、排水、选煤、供电、调度通信、矸石山、支架（柱）检修、矿灯房等发生的事故；
②基本建设：正在施工的新建矿井、分期投产尚未移交部分发生事故的矿井。
（4）事故类别
瓦斯 水害 顶板 放炮 机电 运输 火灾 其他
（5）致害原因
（1） 冒顶 （2） 片帮 （3） 支架伤人 （4） 放炮（瓦斯） （5） 明电、火（瓦斯） （6） 瓦斯突出 （7） 磨擦（瓦斯） （8） 撞击（瓦斯） （9） 失爆 （10） 吸烟 （11） 墩罐 （12） 跑车 （13） 轨道事故 （14） 输送事故 （15） 触电 （16） 设备伤人 （17） 跑浆 （18） 坠落 （19） 触响瞎炮 （20） 地质水 （21） 老空水 （22） 地面水 （23） 煤自燃 （24） 设备引燃 （25）煤尘爆炸 （26）CO中毒 （27）窒息
（二）主要指标解释
1．轻伤：损失工作日低于105日的暂时性全部丧失劳动能力伤害。
2．重伤：依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995），是指造成职工肢体残缺或视觉、听觉等器官受到严重损伤，一般能引起人体长期存在功能障碍，或劳动能力有重大损失的伤害。具体是指损失工作日等于和超过105日的永久性全部丧失劳动能力伤害。在30天内转为重伤的（因医疗事故而转为重伤的除外，但必须得到医疗事故鉴定部门的确认。道路交通、火灾事故自发生之日起7日内），均按重伤事故报告统计。如果来不及在当月统计，应在下月补报。超过30天的（道路交通、火灾事故自发生之日起7日内），不再补报和统计。
3．急性工业中毒：是指人体因接触国家规定的工业性毒物、有害气体，一次吸入大量工业有毒物质使人体在短时间内发生病变，导致人员立即中断工作，入院治疗的列入急性工业中毒事故统计。
