三、调查表式
表（略）
四、填表说明及主要指标解释
（一）报表填写
1．事故单位情况
（1）单位地址
发生事故单位的省（区、市）、地区（市、州、盟）、县（区、市、旗）。
（2）单位通讯地址
发生事故单位的通讯地址。
（3）单位法人代码
单位法人代码是指政府标准化行政管理部门给每个企事业单位颁发的在全国范围内唯一始终不变的法人代码。
（4）从业人员数
事故发生单位期末（上年末）从业人员数。
（5）单位规模
按《国家统计局关于印发〈
统计上大中小型企业划分办法（暂行）〉的通知》（国统字〔2003〕17号）规定填写。
（6）单位控股类型
按《
国家统计局印发＜关于统计上对公有和非公有控股经济的分类办法＞的通知》（国统字〔2005〕79号）规定：
①绝对控股是指在企业的全部实收资本中，某种经济成分的出资人拥有的实收资本（股本）所占企业的全部实收资本（股本）的比例大于50%。
投资双方各占50%，且未明确由谁绝对控股的企业，若其中一方为国有或集体的，一律按公有绝对控股经济处理；若投资双方分别为国有、集体的，则按国有绝对控股处理。
②相对控股是指在企业的全部实收资本中，某经济成分的出资人拥有的实收资本（股本）所占的比例虽未大于50%，但根据协议规定拥有企业的实际控制权（协议控股）；或者相对大于其他任何一种经济成分的出资人所占比例（相对控股）。
（7）主管部门
发生事故单位的上级主管部门。无主管部门时填无主管部门。中央管理的企业，填写“中央所属”。
（8）管理分类
指发生事故单位所属的行政管理行业。
2．事故情况
（1）发生地点
事故发生的详细地点。
（2）发生日期
事故发生的年、月、日。
（3）发生时间
事故发生的时、分。
（4）所属行业
按GB/T4754-2002四位码填写。
（5）事故类别
按GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》填写。
（6）人员伤亡总数
事故造成的死亡、重伤、轻伤人数。
（7）事故原因
01技术和设计有缺陷
| 02设备设施工具附件有缺陷
|
03安全设施缺少或有缺陷
| 04生产场所环境不良
|
05个人防护用品缺少或有缺陷
| 06没有安全操作规程或不健全
|
07违反操作规程或劳动纪律
| 08劳动组织不合理
|
09对现场工作缺乏检查或指挥错误
| 10教育培训不够缺乏安全操作知识
|
11其他
| |
（8）受害人损失工作日
按GB/T15499-1995《事故伤害损失工作日标准》计算。
（9）直接经济损失（万元）
按GB6721-86《
企业职工伤亡事故经济损失统计标准》计算。
（10）起因物
按GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》中的附录A.3起因物填写。
锅炉
| 压力容器
| 电气设备
| 起重机械
|
泵、发动机
| 企业车辆
| 船舶
| 动力传送机构
|
放射性物质及设备
| 非动力手工具
| 电动手工具
| 其他机械
|
建筑物及构筑物
| 化学品
| 煤
| 石油制品
|
水
| 可燃性气体
| 金属矿物
| 非金属矿物
|
粉尘
| 梯
| 木材
| 工作面（人站立面）
|
环境
| 动物
| 其它
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（11）致害物
