（3）城镇居民医疗保险：由政府组织实施，实行个人缴费与政府支持、社会捐助相结合，以提供大病住院和门诊特殊病治疗费用保障的一种基本社会医疗保障制度；
（4）新农合（新型农村合作医疗）：指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民社会医疗互助共济制度；
（5）其它社会医疗保险：除上述以外的形式。如：劳保医疗等（指全民所有制工矿企业等单位的职工，一些集体所有制的企业等单位参照劳动保护条例给其职工及其亲属提供的劳动医疗待遇），以及大病补充保险、公务员补充保险等；
（6）商业医疗保险：是指个人与保险公司自愿签订保险合同并按合同规定缴纳保险费，当被保险人患有某种疾病或因遭受意外伤害及疾病而导致支出医疗费用时，由保险公司为参保人支付一定比例的医疗费用。
（7）未参加，指不享受任何形式的医疗保险。
13. 第6题，2009年您本人的全年纯收入是多少？
*城镇居民填写个人一年从各种来源得到的全部现金收入。包括个人工资、个人从单位得到的其他收入、其他劳动收入、财产性收入、转移性收入、赡养赠送收入、其他现金收入。政府对个人的各项补助也包括在其中，但不包括借贷收入。
*农村居民若患者是以农业为主要收入来源的农民，则按其在家庭纯收入中的贡献比例进行估算。家庭纯收入的解释见15项第9题。
14. 第7题，您家和您共同分享经济收入的家庭人口数
（1）城镇居民家庭人口
指居住在一起，经济上合在一起共同生活的家庭成员。凡计算为家庭人口的成员其全部收支都包括在本家庭中。
（2）农村居民家庭人口
指全年经常在家或在家居住6个月以上，而且经济和生活与本户连成一体的人口。外出从业人员在外居住时间虽然在6个月以上，但收入主要带回家中，经济与本户连为一体，仍视为家庭常住人口；在家居住，生活和本户连成一体的国家职工、退休人员也为家庭常住人口。但现役军人、中专及以上（走读生除外）的在校学生、以及常年在外（不包括探亲、看病等）且已有稳定的职业与居住场所的外出从业人员，不算家庭常住人口。
15. 第8题，您家的居住面积是多少？
指居民用于居住的房屋建筑面积。
16. 第9题，2009年您家全年纯收入是多少？
（1）城镇居民家庭填写可支配收入
指家庭一年从各种来源得到的全部现金收入。包括家庭成员得到的工薪收入、从单位得到的其他收入、个体劳动者收入、其他劳动收入、财产性收入、转移性收入、赡养赠送收入、其他现金收入。政府的各项补助也包括在其中。但不包括借贷收入，如提取银行存款，向银行、亲友借入款，收回借出款以及其他暂收款。
（2）农村居民家庭填写纯收入
家庭总收入指调查期内农村住户和住户成员从各种来源渠道得到的收入总和。按收入的性质划分为工资性收入、家庭经营收入、财产性收入和转移性收入。
家庭纯收入指家庭总收入中，扣除从事生产和非生产经营费用支出、缴纳税款和上交承包集体任务金额以后剩余的，可直接用于生产性、非生产性建设投资、生活消费和积蓄的那一部分收入。具体包括从事生产性和非生产性的经营收入，取自在外人口寄回带回和国家财政救济、各种补贴等非经营性收入；既包括货币收入，又包括自产自用的实物收入。但不包括向银行、信用社和向亲友借款等属于借贷性的收入。
*工资性收入：指农村住户成员受雇于单位或个人，靠出卖劳动而获得的收入。
*家庭经营收入：指农村住户以家庭为生产经营单位进行生产筹划和管理而获得的收入。农村住户家庭经营活动按行业划分为农业、林业、牧业、渔业、工业、建筑业、交通运输业邮电业、批发和零售贸易餐饮业、社会服务业、文教卫生业和其他家庭经营。
*财产性收入：指金融资产或有形非生产性资产的所有者向其他机构单位提供资金或将有形非生产性资产供其支配，作为回报而从中获得的收入。
*转移性收入：指农村住户和住户成员无须付出任何对应物而获得的货物、服务、资金或资产所有权等，不包括无偿提供的用于固定资本形成的资金。一般情况下，是指农村住户在二次分配中的所有收入。
（3）注意
*在询问农村家庭总收入时，可以询问庄稼收入（几亩地、种什么、一年收成多少、市场价格等）、养牲畜收入、打工收入等，最后加总即为总收入。
*询问总投入时，可以问购买种子、化肥等的费用，向村里的承包费等，将之加总为总投入。
*总收入减去总投入即为纯收入。
（二） 本次患病的总体治疗情况
这部分内容由本次流调时在治的所有已知患者回答。
17. 第17题，您在本次患病后共接受过几次抗结核治疗？
本次患病指的是患者在本次流调检查前已发病，并延续至流调检查时一直未治愈或正在治疗的过程。
18. 第18.1题，直接医疗费用（即挂号、检查、化验及药费等）
*门诊费用合计指将历次门诊的所有费用加总合计，包括辅助用药和辅助检查，但不包括免费药品和免费检查的费用。
*住院费用合计指将历次住院的所有费用加总合计，包括辅助用药和辅助检查，但不包括免费药品和免费检查的费用。
19. 第19题，您在本次患病治疗期间的误工情况
*有工作的患者：因休工所损失的经济收入主要包括工资、奖金、福利等；
*个体劳动者：因休工所损失的经济收入主要指个体劳动收入等；
*农业生产者：因休工所损失的经济收入主要指因生产减少而折算的收入等。
（三） 本次患病的目前治疗及管理情况
20. 第21题，您目前在哪个医疗机构接受抗结核治疗？
指的是给患者开具抗结核药物处方的医疗机构。其中县及以上结防机构指的是县及以上结防所、县及以上CDC结核科、县及以上结核病诊疗定点医院。
21. 第22题，您目前正在服用哪些抗结核药物？
其中二线抗结核药物包括：注射用抗结核药物、氟喹诺酮类药物、口服抑菌二线抗结核药物三类。
*注射用抗结核药物：如卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素等；
*氟喹诺酮类药物：如左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星等；
*口服抑菌二线抗结核药物：如乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸、特立齐酮、对氨基水杨酸等。
*此题也可参考患者随身携带的门诊病历来选择。
22. 第26.1题，如果您目前的治疗有间断，到现在为止总的间断时间是多少天？
若患者有多次间断服药的情况，则累计加总计算。若患者以月数来回答，则需要折算成相应的天数后再填写。
（四） 本次患病的上一次治疗及管理情况
这部分内容由本次发病后有过2次及以上多次治疗的患者回答。
23. 第27题，您上一次治疗从何时开始？
上一次治疗指的是距离目前在治的这一次治疗时间最近的一次治疗情况。
24. 第29题，当时医生要求您服用多长时间抗结核药？
指按规定要求的治疗时间。若患者不知道或不清楚，请在空格上填写不清楚。
25. 第35题，上一次治疗结束或停止时，您是否还有结核病症状？
本题需要调查员（大夫）罗列一些结核病疑似症状来询问患者，并根据患者的回答来选择选项。
（五） 本次发病、就诊及诊断情况
这部分内容仅回答本次患病的发病、就诊及诊断情况，不包括既往发病的情况。
26. 第36.1题，如果有症状，您出现上述症状的时间
若第36题患者选择多个症状，且各种症状出现时间不一致，则以任一症状中出现时间最早的那一天为出现症状的时间。
27. 第41题，您在诊断前曾接受了以下哪些检查？
*本题“在诊断前接受的检查”，除了包括在其它医疗机构所做的检查以外，还包括在确诊机构所做的检查。
*只要患者留痰即视为做了痰检，无论是痰涂片还是痰培养。
28. 第43题，从本次发病到确诊为止，您共花了多少钱？
本题需要填写的费用是从本次发病到确诊肺结核为止（即整个就诊过程）的费用，不包括治疗过程的费用。其它解释同第18.1题。
（六） 既往患结核病情况
这部分内容由具有既往结核病史的患者回答，询问本次患病之前上一次的患病情况。
29. 第46题，除了本次患病之外，您以前是否也曾患过结核病？
“以前也曾患过结核病”指的是在本次患病之前，患者还曾被确诊患过结核病，且治愈了，而本次患病为复发。
30. 第47题，如是，上一次您发病的时间
若患者曾多次被确诊患有结核病，且每次均被治愈，则选择距离本次确诊最近的一次（即上一次）进行询问。
附件15-3 已知未在治肺结核患者社会经济情况调查问卷
流调点名称：
省
地
县（区）
流调点
患者姓名：
，受检者编号：
1. 患者发现种类：（1）流调时新发现 （2）流调时已知且在治 （3）流调时已知但未在治 □
2. 患者是否已进行传染病报告？ （1）是 （2）否 □
3. 患者是否已在结防机构登记？ （1）是 （2）否 □
4. 若已在结防机构登记，登记的时间：_________年____月____日
|
（以上信息由调查员从“病历”和/或当地“结核病患者登记本”上获得，不需询问患者）
您好！我们是全国第五次结核病流行病学抽样调查的调查队成员。为提高全国人民的健康水平，了解全国结核病的流行状况，卫生部组织了全国第五次结核病流行病学调查。这次调查采用科学的抽样方法，您是被抽中的一位，因此特邀请您参加本次调查。
根据本次调查的初步诊断结果，发现您可能患有结核病。我们将会按照国家政策给您提供相关的免费治疗。同时，我们还会向您询问有关信息，包括发病、诊断、治疗中的一些问题，以及相应的经济负担等。对这些问题的回答不会给您带来利益损害，对有些可能涉及个人隐私的问题（如家庭和个人经济收入等），我们将按照《
中华人民共和国统计法》为您保密。您的参与和回答将有助于国家制定更合理的结核病防治政策，惠及所有群众和患者。我们期待您的支持与配合。
您自愿参加本次调查，您有权拒绝，也可以在调查过程中随时退出。您的任何决定都不会对您产生不利影响。在调查过程中，如有任何疑问，您可以随时向调查员询问或与调查负责人联系。
若您同意参加本次调查，请在下面的签名处签名。若您尚未满18周岁且同意参加调查，请您的家长或其它监护人代替您签名。
感谢您的参与和支持！
参加者签名：
日期：2010 年
月
日
一、患者本人一般情况
1. 您的户口所在地： □
（1）本县区 （2）本省非本县区 （3）外省
2. 到目前为止，您在本地累计居住的时间： □
（1）＜3个月 （2）≥3个月且＜6个月 （3）≥6个月且＜12个月 （4）≥12个月
3. 您的文化程度： □
（1）文盲或半文盲 （2）小学 （3）初中及同等学历 （4）高中及同等学历 （5）大专及以上
4. 您的职业类型为： □
（1）机关、企事业单位的管理者 （2）专业技术人员 （3）一般办事人员
（4）商业/服务业员工 （5）个体工商户 （6）非农产业工人
（7）从事非农劳动的农民 （8）农业劳动者（从事农林牧渔工作）
（9）不便分类的其他劳动者 （10）在校学生 （11）离退休
（12）家务 （13）待业或失业
5. 您目前参加了哪种医疗保障？（可多选） □□□□
（1）城镇职工基本医疗保险 （2）公费医疗 （3）城镇居民医疗保险 （4）新农合
（5）其它社会医疗保险 （6）商业医疗保险 （7）未参加任何医疗保险
6. 2009年您本人的全年纯收入是多少？
元
7. 与您共同分享经济收入的家庭人口数是多少？
人
8. 您家的居住面积是多少？
平方米，与您一起居住的人口数是多少？
人
9. 2009年您家全年纯收入是多少？
元
10. 您家是否被列为本地的低保户或贫困户？ （1）是 （2）否 □
二、接受健康教育情况
11.您以前是否接受过有关结核病的宣传教育？
（1）接受过 （2）未接受过 （跳至第13题） □
12.您是通过以下哪种途径接受的？（可多选） □□□□□□□□□
（1）广播/电视/电影/网络/音像材料 （2）报刊杂志
（3）张贴画/宣传栏/板报/展板/墙体标语 （4）传单/折页/小册子
（5）学校教育 （6）医生宣传 （7）村干部宣传
（8）听亲友及其他人说的 （9）其它
___________
13.您希望通过哪种途径了解结核病防治信息？（可多选） □□□□□
（1）医生讲解 （2）传单/折页/小册子 （3）VCD等音像材料
（4）和其他患者交流 （5）其它
14. 诊断肺结核后，医生是否向您讲解了肺结核方面的知识？ □
（1）是 （2）否（跳至第16题） （3）记不清楚（跳至第16题）
15. 医生和您讲了多长时间？ □
（1）不到5分钟 （2）5-14分钟 （3）15-29分钟 （4）30分钟及以上 （5）记不清楚
16. 您知道得了肺结核需要吃多长时间的抗结核药吗？ □
（1）不知道 （2）连续服药6个月以下 （3）连续服药6-8个月 （4）连续服药8个月以上
三. 本次患病的总体治疗情况
17. 您现在是否还有结核病症状? （1）是 （2）否 □
18. 本次患病后，您是否曾接受过抗结核治疗？ □
（1）是，曾接受过（跳至第18.2题） （2）否，一直未接受过
18.1 如您一直未接受过抗结核治疗，最主要原因是什么？（跳至第30题）□
（1）医生未明确告知 （2）自己不在乎 （3）对治疗没有信心
（4）工作/农活忙，没时间 （5）经济困难 （6）治疗点太远/交通不便
（7）治疗点服务不佳 （8）自己行动不便/无人陪同 （9）不知道有免费
（10）无抗结核药物（抗结核药品供应中断） （11）这病能自己好 （12）其它
18.2 如果您曾接受过抗结核治疗，共治疗了多长时间? _______（月或天）
18.3 您共接受过几次抗结核治疗？
次（因任何原因停止治疗2个月以上，又重新开始的治疗计为另一次；或医生宣布治疗失败，又开始的新治疗方案计为另一次）
18.4 您在整个治疗期间的花费是多少？包括：
18.4.1 直接医疗费用（即挂号、检查、化验及药费等）：
（1）门诊费用合计：
元，其中自付：
元
（2）住院费用合计：
元，其中自付：
元
18.4.2 间接医疗费用：
（1）往来交通费合计：
元
（2）食宿费合计：
__ _元
18.5 您在整个治疗期间的误工情况（没有请填“0”）：
（1）因治疗结核病休学或休工的总天数：
天
（2）因休工所损失的经济收入：
元
注意：“四、本次患病的最近一次治疗及管理情况”由接受过抗结核治疗的患者回答；一直未接受过抗结核治疗的患者，接下来只需回答“五、本次发病、就诊及诊断情况”和“六、既往患结核病情况”。
|
四、本次患病的最近一次治疗及管理情况
19. 您最近一次治疗从何时开始？_________年____月____日
20. 您最近一次治疗到何时停止？_________年____月____日
21. 最近一次治疗，医生要求您服用多长时间抗结核药？
月
22. 您最近一次停止治疗的最主要原因是什么？ □
（1）明显好转，症状减轻而自行停药 （2）工作/农活忙，忘记吃药
（3）经济困难 （4）自我感觉治疗无效果 （5）取药不方便
（6）无抗结核药（抗结核药品供应中断） （7）药物不良反应/其它合并症
（8）无人提醒 （9）外出 （10） 医生说可以停止治疗了 （11）其它
23. 您最近一次是在哪个医疗机构接受抗结核治疗？ □
（1）县及以上综合医院 （2）县及以上结防机构（跳至第24题）
（3）县及以上中医院 （4）县及以上结核病院/专科医院
（5）乡镇卫生院/社区卫生服务中心 （6）村卫生室/社区卫生服务站 （7）私人诊所
23.1 如果您不是在结防机构接受抗结核治疗，最主要的原因是什么？ □
（1）未被转诊/不知道应该去结防机构 （2）在这家医疗机构治疗可以报销
（3）不信任结防机构 （4）结防机构距离远/交通不便 （5）经济困难
（6）需要在这家医疗机构住院治疗或治疗其它疾病 （7）其他____________
24. 您当时服用了哪些抗结核药物？（可多选） □□□□□□□□
（1）异烟肼 （2）利福平 （3）利福喷丁 （4）乙胺丁醇
（5）吡嗪酰胺 （6）链霉素 （7）二线抗结核药 （8）不知道
25. 您当时在服用抗结核药的同时，还服用了其他哪类药物？（可多选）□□□
（1）抗炎药 （2）保肝药 （3）其他______________ （4）无 （5）不知道
26. 在您当时服用的所有药物中，哪类药物是免费的？（可多选） □□□□
（1）抗结核药 （2）抗炎药 （3）保肝药 （4）其他________ （5）均不免费 （6）不知道
27. 在最近一次治疗期间，谁负责提醒或看着您服药？ □
（1）没有人/自服药（跳至第28题） （2）家人（跳至第28题）
（3）医务人员 （4）志愿者 （5）其他人员
27.1 若是医务人员或志愿者或其他人督促您服药，他们主要通过什么方式提醒您？ □
（1）打电话 （2）我去他们那里 （3）他们来我家里
27.2 您当时服用的抗结核药通常存放在哪里？ □
（1）自己家 （2）村卫生室/社区卫生服务站 （3）其它
28. 在最近一次接受抗结核治疗期间，您服药的情况如何？ □
（1）严格按医生要求服药，无漏服药（跳至第29题）
（2）一直坚持服药，但有漏服药现象（治疗有间断）
（3）中断治疗（未完成疗程即停止服药，且停药时间≥2个月）（跳至第29题）
28.1 如果您最近一次的治疗有间断，总的间断时间是多少天？_____天
28.2 治疗有间断的最主要原因是什么？ □
（1）明显好转，症状减轻 （2）工作/农活忙，忘记吃药 （3）经济困难
（4）自我感觉治疗无效 （5）取药不方便 （6）无抗结核药（抗结核药品供应中断）
（7）药物不良反应/其它合并症 （8）无人提醒，忘记了 （9）外出 （10）其它
28.3 您在间断后继续治疗的最主要原因是什么？ □
（1）外出回来 （2）觉得不舒服 （3）医生追访 （4）家人劝导
（5）经济条件改善 （6）不良反应减轻 （7）断供的药又有了
（8）工作/农活不忙，又想起来吃药 （9）其它
29. 医生告诉您最近一次治疗的结果是什么？ □
（1）已治好 （2）没有治好 （3）不知道/没有结果 （4）其他_________________
五、本次发病、就诊及诊断情况
30. 您本次发病时是否出现过以下症状？（可多选） □□□□□□□□
（1）咳嗽、咯痰 （2）咯血或痰中带血 （3）胸痛 （4）胸闷、气短
（5）发热 （6）盗汗 （7）乏力 （8）食欲不振 （9）消瘦
（10）其它
______ （11）自觉无症状（跳至第30.2题）
30.1 如果有症状，您出现上述症状的时间：____ 年___月___日（跳至第31题）
30.2 如果没有出现上述症状，您是如何发现患有结核病的？（跳至第34题） □
（1）健康体检 （2）接触者检查 （3）因其它疾病就诊 （4）其他_____________
31. 出现症状后，您第一次去看病的时间：______ 年_____月_____日
32. 您第一次去哪个医疗机构看病？ □
（1）县及以上综合医院 （2）县及以上结防机构 （3）县及以上中医院
（4）县及以上结核病院/专科医院 （5）乡镇卫生院/社区卫生服务中心
（6）村卫生室/社区卫生服务站 （7）私人诊所
33. 您选择这个医疗机构的最主要原因是什么？ □
（1）距离近/方便 （2）费用低 （3）可以赊账 （4）免费 （5）技术水平高
（6）设备条件好 （7）药品多 （8）服务态度好 （9）医保定点单位
（10）有熟人/有信赖的医生 （11）提供上门服务 （12）其它
34. 您本次患病是在哪个医疗机构确诊的？ □
（1）县及以上综合医院 （2）县及以上结防机构 （3）县及以上中医院
（4）县及以上结核病院/专科医院 （5）乡镇卫生院/社区服务中心
（6）村卫生室/社区服务站 （7）私人诊所
35. 您在诊断前曾接受了以下哪些检查？（可多选） □□□□□□□□
（1）临床查体 （2）胸透 （3）拍胸片 （4）痰检查 （5）结核分枝杆菌素皮试
（6）肝功能 （7）B超 （8）CT （9）无任何检查（跳至第30题）
35.1 如曾接受过，您接受的这些检查中哪些是免费的？（可多选）□□□□
（1）临床查体 （2）胸透 （3）拍胸片 （4）痰检查 （5）结核分枝杆菌
素皮试 （6）肝功能 （7）B超 （8）CT （9）没有免费
36. 您本次患病是何时被确诊的？_________年____月____日
37. 从本次发病到确诊为止，您共花了多少钱？包括：
37.1 直接医疗费用（即挂号、检查、化验及药费等）：
（1）门诊费用合计______元，其中自付_____元
（2）住院费用合计______元，其中自付_____元
37.2 间接医疗费用：
（1）往来交通费合计
__ _元
（2）食宿费合计
__ _元
38. 从本次发病到确诊为止，您的误工情况：
（1）因结核病休学或休工的总天数：
天
（2）因休工所损失的经济收入：
元
39. 从本次发病到确诊为止，家属陪同您看病共花了多少钱（没有请填“0”）包括：
（1）往来交通费合计
__ _元
（2）食宿费合计
__ _元
（3）误工费合计
__ _元
六、既往患结核病情况
40.除了本次患病以外，您之前是否也曾患过结核病？（1）是 （2）否（结束调查） □
41.如是，上一次您发病的时间：______ 年_____月
42.上一次发病，您被确诊为肺结核的时间：______ 年_____月
43.当时是哪个医疗机构确诊的？ □
（1）县及以上综合医院 （2）县及以上结防机构 （3）县及以上中医院
（4）县及以上结核病院/专科医院 （5）乡镇卫生院/社区卫生服务中心
（6）村卫生室/社区卫生服务站 （7）私人诊所
44.当时您是否接受了抗结核治疗？（1）是 （2）否（结束调查） □
45.当时治疗结束或停止时，医生告诉您那次治疗的结果是什么？ □
（1）已治好 （2）没有治好 （3）不知道/没有结果 （4）其他___________
调查员签名：
流调队负责人签名：
调查日期：2010年
月
日 调查日期：2010年
月
日
省流调办审核人员签名：
审核日期：2010年
月
日
《已知未在治肺结核患者社会经济情况调查问卷》填表说明
一、填表须知
1. 调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯正楷字书写，如1，2，3，....10，不得用自由体书写。
2. 数字和编码不要填出格外，如数字填错，用双横线将整笔数码划去（不要只划某一数码），并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
3. 患者编号同“病例卡”。
4. 调查表中的问题原则上要求患者本人回答，但如果本人没有能力回答问题（如智力障碍者、精神病患者等），可由知情人代答。
5. 凡涉及年月日的项目，均应填写阳历年月日。关于具体时间的填写，若患者只能回忆到年和月而无法确定到日，则询问是哪一旬。若为上旬，则填写5日，若为中旬，填写15日，若为下旬，填写25日。
6. 本调查表除注明可多选以外，其余均为单选题。
7.
有多项选择的项目，请将相应的号码填在右边的方框中；如选择“其它”则将具体情况填写在“其它
”的横线上，并将号码填在右边的方框中。为有利于核查，防止错填，请同时在问卷选好的项目号码上划圈，如 。
