（4）若既未去看病，又未采取自我医疗，则视同为“未去看病，也未自我医疗”。
*自我医疗：指未去任何医疗服务机构就诊治疗，但采取了自服药物的措施。
20. 第18.1.2题，您第一次是去哪个医疗机构看病的？
县及以上结防机构包括县及以上结防所、县及以上CDC结核科、县及以上结核病诊疗定点医院。
21. 第18.2.2.1题，若接受过，您接受了以下哪些检查？
只要患者留痰即视为做了痰检查，不管是痰涂片还是痰培养。以下同。
22. 第18.2.3题，医生给您的最后诊断是什么？
若医生未做明确诊断，但做了对症处理，包括给了退烧药、止咳药等，则选择（8）。
若患者去过多个机构，并有多个诊断结果时，则选择距离本次流调时间最近的一个诊断结果。
23. 第18.2.4.1题，直接医疗费用（包括挂号、检查、检验、药费）
*门诊费用合计指将历次门诊的所有费用加总合计，包括辅助用药和辅助检查，但不包括免费药品和免费检查的费用。
*住院费用合计指将历次住院的所有费用加总合计，包括辅助用药和辅助检查，但不包括免费药品和免费检查的费用。
24. 第19.2题，您因休工所损失的经济收入
*有工作的患者：损失的经济收入主要包括工资、奖金、福利等；
*个体劳动者：损失的经济收入主要指个体劳动收入等；
*农业生产者：损失的经济收入主要指因生产减少而折算的收入等。
（三） 既往患结核病情况
这部分内容由具有既往结核病史的患者回答，询问本次患病之前最近一次的患病情况。
25. 第20题，除了本次患病之外，您以前是否也曾患过结核病？
*本次患病指的是本次流调检查时由医务人员诊断的这一次发病过程。
*以前也曾患过结核病指的是除了本次流调诊断的这一次以外，此前还被确诊过结核病。
26. 第21题，如果是，上一次您发病的时间
若患者曾多次被确诊患有结核病，且每次均被治愈，则选择距离本次流调确诊时间最近的一次（即上一次）进行询问。
27.第26.1题，上一次发病，您在哪家医疗机构接受抗结核治疗？
指的是给患者开具抗结核药物处方的医疗机构。
28. 第26.3题，当时医生要求您服用多长时间抗结核药物？
指按规定要求的治疗时间。若患者不知道或不清楚，请在空格上填写不清楚。
29. 第26.4题，您实际上累计服用了多长时间抗结核药物？
累计服用药物的时间，指从开始治疗之日到完成治疗或停止治疗的累计时间，不管中间是否出现漏服现象。
30. 第26.7.1题，总的间断时间
若患者有多次间断服药情况，则累计加总计算。若患者以月数来回答，请折算成天数。
31. 第26.11题，您上次患病，共花了多少钱？
上次患病的费用包括就诊和治疗两个过程中的费用。其它解释同第18.2.4.1题。
附件15-2 已知在治肺结核患者社会经济情况调查问卷
流调点名称：
省
地
县（区）
流调点
患者姓名：
， 受检者编号：
1. 患者发现种类：（1）流调时新发现 （2）流调时已知且在治 （3）流调时已知但未在治 □
2. 患者是否已进行传染病报告？ （1）是 （2）否 □
3. 患者是否已在结防机构登记？ （1）是 （2）否 □
4. 若已在结防机构登记，登记的时间：_________年____月____日
|
（以上信息由调查员从“病历”和/或当地“结核病患者登记本”上获得，不需询问患者）
您好！我们是全国第五次结核病流行病学抽样调查的调查队成员。为提高全国人民的健康水平，了解全国结核病的流行状况，卫生部组织了全国第五次结核病流行病学调查。这次调查采用科学的抽样方法，您是被抽中的一位，因此特邀请您参加本次调查。
根据本次调查的初步诊断结果，发现您可能患有结核病。我们将会按照国家政策给您提供相关的免费治疗。同时，我们还会向您询问有关信息，包括发病、诊断、治疗中的一些问题，以及相应的经济负担等。对这些问题的回答不会给您带来利益损害，对有些可能涉及个人隐私的问题（如家庭和个人经济收入等），我们将按照《
中华人民共和国统计法》为您保密。您的参与和回答将有助于国家制定更合理的结核病防治政策，惠及所有群众和患者。我们期待您的支持与配合。
您自愿参加本次调查，您有权拒绝，也可以在调查过程中随时退出。您的任何决定都不会对您产生不利影响。在调查过程中，如有任何疑问，您可以随时向调查员询问或与调查负责人联系。
若您同意参加本次调查，请在下面的签名处签名。若您尚未满18周岁且同意参加调查，请您的家长或其它监护人代替您签名。
感谢您的参与和支持！
参加者签名：
日期：2010 年
月
日
一、患者本人一般情况
1. 您的户口所在地： □
（1）本县区 （2）本省非本县区 （3）外省
2. 到目前为止，您在本地累计居住的时间： □
（1）＜3个月 （2）≥3个月且＜6个月 （3）≥6个月且＜12个月 （4）≥12个月
3. 您的文化程度： □
（1）文盲或半文盲 （2）小学 （3）初中及同等学历 （4）高中及同等学历 （5）大专及以上
4. 您的职业类型为： □
（1）机关、企事业单位的管理者 （2）专业技术人员 （3）一般办事人员
（4）商业/服务业员工 （5）个体工商户 （6）非农产业工人
（7）从事非农劳动的农民 （8）农业劳动者（从事农林牧渔工作）
（9）不便分类的其他劳动者 （10）在校学生 （11）离退休
（12）家务 （13）待业或失业
5. 您目前参加了哪种医疗保障？（可多选） □□□□
（1）城镇职工基本医疗保险 （2）公费医疗 （3）城镇居民医疗保险 （4）新农合
（5）其它社会医疗保险 （6）商业医疗保险 （7）未参加任何医疗保险
6. 2009年您本人的全年纯收入是多少？
元
7. 与您共同分享经济收入的家庭人口数是多少？
人
8. 您家的居住面积是多少？
平方米，与您一起居住的人口数是多少？
人
9. 2009年您家全年纯收入是多少？
元
10. 您家是否被列为本地的低保户或贫困户？ （1）是 （2）否 □
二、接受健康教育情况
11.您以前是否接受过有关结核病的宣传教育？ □
（1）接受过（2）未接受过 （跳至第13题）
12.您是通过以下哪种途径接受的？（可多选） □□□□□□□□□
（1）广播/电视/电影/网络/音像材料 （2）报刊杂志
（3）张贴画/宣传栏/板报/展板/墙体标语 （4）传单/折页/小册子
（5）学校教育 （6）医生宣传 （7）村干部宣传
（8）听亲友及其他人说的 （9）其它
___________
13.您希望通过哪种途径了解结核病防治信息？（可多选） □□□□□
（1）医生讲解 （2）传单/折页/小册子 （3）VCD等音像材料
（4）和其他患者交流 （5）其它
14. 诊断肺结核后，医生是否向您讲解了肺结核方面的知识？ □
（1）是 （2）否（跳至第16题） （3）记不清楚（跳至第16题）
15. 医生和您讲了多长时间？ □
（1）不到5分钟 （2）5-14分钟 （3）15-29分钟 （4）30分钟及以上 （5）记不清楚
16. 您知道得了肺结核需要吃多长时间的抗结核药吗？ □
（1）不知道 （2）连续服药6个月以下 （3）连续服药6-8个月 （4）连续服药8个月以上
三、 本次患病的总体治疗情况
17. 您本次患病后共接受过几次抗结核治疗（包括目前在治的这一次）？
次（因任何原因停止治疗2个月以上，又重新开始的治疗计为另一次；或医生宣布治疗失败，又开始的新治疗方案计为另一次）
18. 在这几次治疗中，您从开始治疗到现在的花费总共是多少？包括：
18.1 直接医疗费用（即挂号、检查、化验及药费等）：
（1）门诊费用合计：
元，其中自付：
元
（2）住院费用合计：
元，其中自付：
元
18.2 间接医疗费用：
（1）往来交通费合计：
__ _元
（2）食宿费合计：
__ _元
19. 您在本次患病治疗期间的误工情况：
（1）因治疗结核病休学或休工的总天数：
天
（2）因休工所损失的经济收入：
元
四、本次患病的目前治疗及管理情况
20. 您目前的抗结核治疗是从何时开始的？ ______ 年_____月_____日
21. 您目前在哪个医疗机构接受抗结核治疗？ □
（1）县及以上综合医院 （2）县及以上结防机构（跳至第22题） （3）县及以上中医院
（4）县及以上结核病院/专科医院 （5）乡镇卫生院/社区卫生服务中心
（6）村卫生室/社区卫生服务站 （7）私人诊所
21.1 如果您不是在结防机构接受抗结核治疗，最主要的原因是什么？ □
（1）未被转诊/不知道应该去结防机构 （2）在这家医疗机构治疗可以报销
（3）不信任结防机构 （4）结防机构距离远/交通不便 （5）经济困难
（6）需要在这家医疗机构住院治疗或治疗其它疾病 （7）其他_________
22. 您目前正在服用哪些抗结核药物？（可多选） □□□□□□□
（1）异烟肼 （2）利福平 （3）利福喷丁 （4）乙胺丁醇
（5）吡嗪酰胺 （6）链霉素 （7）二线抗结核药 （8）不知道
23. 您在服用抗结核药的同时，还服用了其他哪类药物？（可多选） □□□
（1）抗炎药 （2）保肝药 （3）其他_______________ （4）无 （5）不知道
24. 在您服用的所有药物中，哪类药物是免费的？（可多选） □□□□
（1）抗结核药 （2）抗炎药 （3）保肝药 （4）其他________ （5）均不免费 （6）不知道
25. 在您服药期间，谁负责提醒或看着您服药？ □
（1）没有人/自服药（跳至第26题） （2）家人（跳至第26题） （3）医务人员
（4）志愿者 （5）其他人员
25.1 若是医务人员或志愿者或其他人督促您服药，他们主要通过什么方式提醒您？ □
（1）打电话 （2）我去他们那里 （3）他们来我家里
25.2 您目前服用的抗结核药通常存放在哪里？
（1）自己家 （2）村卫生室/社区卫生服务站 （3）其它
26. 到目前为止，您服药的情况如何？ □
（1）严格按医生要求服药，无漏服药（跳至第27题或第36题-按方框中的提示来跳转）
（2）一直坚持服药，但有漏服药现象（治疗有间断）
26.1 如果您目前的治疗有间断，到现在为止总的间断时间是多少天？___天
26.2 您治疗有间断的最主要原因是什么？ □
（1）明显好转，症状减轻 （2）工作/农活忙，忘记吃药 （3）经济困难
（4）自我感觉治疗无效果 （5）取药不方便 （6）无抗结核药（抗结核药品供应中断）
（7）药物不良反应/其它合并症 （8）无人提醒，忘记了 （9）外出 （10）其它
26.3 您在间断后继续治疗的最主要原因是什么？ □
（1）外出回来 （2）觉得不舒服 （3）医生追访 （4）家人劝导
（5）经济条件改善 （6）不良反应减轻 （7）断供的药又有了
（8） 工作/农活不忙，又想起来吃药 （9）其它
注意：“五、本次患病的上一次治疗及管理情况”由本次患病后治疗过2次及2次以上的患者回答；如果患者本次患病后只接受了目前正在治疗的这一次治疗，则接下来只需回答“六、本次发病、就诊及诊断情况”和“七、既往患结核病情况”。
|
五、本次患病的上一次治疗及管理情况
27.您上一次治疗从何时开始？______ 年_____月_____日
28.您上一次治疗到何时结束？______ 年_____月_____日
29.当时医生要求您服用多长时间抗结核药？
月
30.当时您是在哪个医疗机构接受治疗的？ □
（1）县及以上综合医院 （2）县及以上结防机构（跳至第31题） （3）县及以上中医院
（4）县及以上结核病院/专科医院 （5）乡镇卫生院/社区卫生服务中心
（6）村卫生室/社区卫生服务站 （7）私人诊所 （8）其他____________
30.1 如果您不是在结防机构接受抗结核治疗，最主要的原因是什么？ □
（1）未被转诊/不知道应该去结防机构 （2）在这家医疗机构治疗可以报销
（3）不信任结防机构 （4）结防机构距离远/交通不便 （5）经济困难
（6）需要在这家医疗机构住院治疗或治疗其它疾病 （7）其他________________
31.当时您服用的抗结核药物有哪些？ （可多选） □□□□□□□
（1）异烟肼 （2）利福平 （3）利福喷丁 （4）乙胺丁醇
（5）吡嗪酰胺 （6）链霉素 （7）二线抗结核药 （8）不知道
32.当时谁来监督您服用抗结核药物？ □
（1）没有人/自服药 （2）家人 （3）医务人员 （4）志愿者 （5） 其他
33.当时您的服药情况如何？ □
（1）严格按医生要求服药，无漏服药（跳至第34题）
（2）一直坚持服药，但有漏服药现象（治疗有间断）
（3）中断治疗（未完成疗程即停止服药）（跳至第33.4题）
33.1 如果当时您的治疗有间断，总的间断时间是多少天？ ______天
33.2 当时治疗有间断的最主要原因是什么？ □
（1）明显好转，症状减轻 （2）工作/农活忙，忘记吃药 （3）经济困难
（4）自我感觉治疗无效果 （5）取药不方便 （6）无抗结核药（抗结核药品供应中断）
（7）药物不良反应/其它合并症 （8）无人提醒 （9）外出 （10）其它
___________
33.3 当时在间断后您又继续治疗的最主要原因是什么？ □
（1）外出回来 （2）觉得不舒服 （3）医生追访 （4）家人劝导
（5）经济条件改善 （6）不良反应减轻 （7）断供的药又有了
（8） 工作/农活不忙，又想起来吃药 （9）其它
33.4 如果您当时的治疗中断了，最主要原因是什么？ □
（1）明显好转，症状减轻而自行停药 （2）工作/农活忙，忘记吃药
（3）经济困难 （4）自我感觉治疗无效果 （5）取药不方便
（6）无抗结核药（抗结核药品供应中断） （7）药物不良反应/其它合并症
（8）无人提醒 （9）外出 （10）医生说可以停药了 （11）其它 __________
34.上一次治疗结束或停止时，医生告诉您那次治疗的结果是什么？ □
（1）已治好 （2）没有治好 （3）不知道/没有结果 （4）其他__________
35.上一次治疗结束或停止时，您是否还有结核病症状？
（1）是 （2）否
六.本次发病、就诊及诊断情况
36.您本次发病时是否出现过以下症状？（可多选） □□□□□□□□
（1）咳嗽、咯痰 （2）咯血或痰中带血 （3）胸痛 （4）胸闷、气短 （5）发热
（6）盗汗 （7）乏力 （8）食欲不振 （9）消瘦
（10）其它
______ （11）自觉无症状（跳至第36.2题）
36.1 如果有症状，您出现上述症状的时间：____ 年___月___日（跳至第37题）
36.2 如果没有出现上述症状，您是如何发现患有结核病的？（跳至第40题） □
（1）健康体检 （2）接触者检查 （3）因其它疾病就诊 （4）其他___________
37. 出现症状后，您第一次去看病的时间：______ 年_____月_____日
38. 您第一次看病是去哪个医疗机构？ □
（1）县及以上综合医院 （2）县及以上结防机构 （3）县及以上中医院
（4）县及以上结核病院/专科医院 （5）乡镇卫生院/社区卫生服务中心
（6）村卫生室/社区卫生服务站 （7）私人诊所
39. 您选择这个医疗机构的最主要原因是什么？ □
（1）距离近/方便 （2）费用低 （3）可以赊账 （4）免费 （5）技术水平高
（6）设备条件好 （7）药品多 （8）服务态度好 （9）医保定点单位
（10）有熟人/有信赖的医生 （11）提供上门服务 （12）其它
40. 您是被哪个医疗机构确诊为结核病的？ □
（1）县及以上综合医院 （2）县及以上结防机构 （3）县及以上中医院
（4）县及以上结核病院/专科医院 （5）乡镇卫生院/社区服务中心
（6）村卫生室/社区服务站 （7）私人诊所
41. 您在诊断前曾接受了以下哪些检查？（可多选） □□□□□□□□
（1）临床查体 （2）胸透 （3）拍胸片 （4）痰检查 （5）结核分枝杆菌素皮试 （6）肝功能 （7）B超 （8）CT （9）无任何检查（跳至第42题）
41.1 如接受过，您接受的检查中哪些是免费的？（可多选）□□□□□□□
（1）临床查体 （2）胸透 （3）拍胸片 （4）痰检查 （5）结核分枝杆菌素
皮试 （6）肝功能 （7）B超 （8）CT （9）没有免费
42. 您本次患病是何时被确诊的？______ 年_____月_____日
43. 从本次发病到确诊为止，您共花了多少钱？包括：
43.1 直接医疗费用（即挂号、检查、化验及药费等）：
（1）门诊费用合计______元，其中自付_____元
（2）住院费用合计______元，其中自付_____元
43.2 间接医疗费用：
（1）往来交通费合计
__ _元
（2）食宿费合计
__ _元
44. 从本次发病到确诊为止，您的误工情况：（没有请填“0”）
（1）因结核病休学或休工的总天数：
天
（2）因休工所损失的经济收入：
元
45. 从本次发病到确诊为止，家属陪同您看病共花了多少钱（没有请填“0”）包括：
（1）往来交通费合计
__ _元
（2）食宿费合计
__ _元
（3）误工费合计
__ _元
七、既往患结核病情况
46.除了本次患病以外，您之前是否也曾患过结核病？ □
（1）是 （2）否（结束调查）
47.如是，上一次您发病的时间：______ 年_____月
48.上一次发病，您被确诊的时间：______ 年_____月
49.当时您是被哪个医疗机构确诊的？ □
（1）县及以上综合医院 （2）县及以上结防机构 （3）县及以上中医院
（4）县及以上结核病院/专科医院 （5）乡镇卫生院/社区卫生服务中心
（6）村卫生室/社区卫生服务站 （7）私人诊所
50.当时您是否接受了抗结核治疗？ □
（1）是 （2）否（结束调查）
51.当时治疗结束或停止时，医生告诉您那次治疗的结果是什么？ □
（1）已治好 （2）没有治好 （3）不知道/没有结果 （4）其他____________
调查员签名：
流调队负责人签名：
调查日期：2010年
月
日 调查日期：2010年
月
日
省流调办审核人员签名：
审核日期：2010年
月
日
《已知在治肺结核患者社会经济情况调查问卷》填表说明
一、填表须知
1. 调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯正楷字书写，如1，2，3，....10，不得用自由体书写。
2. 数字和编码不要填出格外，如数字填错，用双横线将整笔数码划去（不要只划某一数码），并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
3. 患者编号同“病例卡”。
4. 调查表中的问题原则上要求患者本人回答，但如果本人没有能力回答问题（如智力障碍者、精神病患者等），可由知情人代答。
5. 凡涉及年月日的项目，均应填写阳历年月日。关于具体时间的填写，若患者只能回忆到年和月而无法确定到日，则询问是哪一旬。若为上旬，则填写5日，若为中旬，填写15日，若为下旬，填写25日。
6. 本调查表除注明可多选以外，其余均为单选题。
7.
有多项选择的项目，请将相应的号码填在右边的方框中；如选择“其它”则将具体情况填写在“其它
”的横线上，并将号码填在右边的方框中。为有利于核查，防止错填，请同时在问卷选好的项目号码上划圈，如 。
8. 调查员在询问有关经济收入、支出及疾病造成的经济损失时，尽量向患者解释清楚本调查的目的，取得理解与合作，确保有关收入、支出及费用等方面资料的真实性。
9. 调查表填写完成之后，先由流调队负责人或指定的人员对调查表进行核查，再由省流调办资料统计人员核实无逻辑错误后，验收签字上交。
二、问卷内容说明及相关指标解释
（一） 患者本人一般情况
这部分内容所有患者均需要回答。
10. 第3题，您的文化程度：
文盲或半文盲指不识字或识字不足一千五百个，不能阅读通俗书报，不能写便条的人。
11. 第4题，您的职业类型为：
（1）机关、企事业单位管理者：指在党政机关、企事业单位和社会团体中行使实际的行政管理职权的领导干部；
（2）专业技术人员：指在各种经济成分的机构（包括国家机关、党群组织、全民企事业单位、集体企事业单位和各类非公有制经济企业）中专门从事各种专业性工作和科学技术工作的人员；
（3）一般办事人员：指协助部门负责人处理日常行政事务的专职办公人员，主要由党政机关中的中低层公务员、各种所有制企事业单位中的基层管理人员和非专业性办事人员等组成；
（4）商业/服务业员工：指在商业和服务行业（包括商贸业、餐饮业、旅游业、体育事业、科技教育事业、文化娱乐业以及社会服务事业）中从事非专业性的、非体力的或体力工作的人员；
（5）个体工商户：指拥有较少量私人资本（包括不动产）并投入生产、流通、服务业等经营活动或金融债券市场而且以此为生的人；
（6）非农户产业工人：指属于非农业户口，在第二产业（制造业、建筑业等）中从事体力、半体力劳动的生产工人、建筑业工人及相关人员；
（7）从事非农劳动的农民：属于农业户口，但长期在当地或城市中第二产业（制造业、建筑业等）中从事体力、半体力劳动的生产工人、建筑业工人及相关人员，很少从事农业生产；
（8）农业劳动者：指承包集体所有的耕地，以农（林、牧、渔）业为唯一主要的职业，并以农（林、牧、渔）业为唯一收入来源或主要收入来源的农民；
（10）在校学生：指调查时为在校学生的人员（不包括在职教育的学生）；
（11）离退休：指已经离休或退休的干部、职工和依靠领取退休金生活的农民。离退休后又参加社会劳动，并领取工资补差（劳动报酬）的人，不包括在离退休之内，这部分人应归入相应的职业分类；
（12）家务：有劳动能力，但不从事获得报酬的劳动，在家从事家务劳动；
（13）待业或失业：指无固定职业的人群（不包括在校学生），其来源包括：因就业机会不足长期待业的青年劳动力；土地被城市征用但在城镇还找不到合适职业的农民；因残障或长期卧病不能就业的城乡居民；超过劳动年龄不再参加社会工作的城乡居民。
12. 第5题，您目前参加了哪种医疗保障：
指国家或集体及个人共同分担一定比例的医疗费用的保障形式。
如果一人同时具有多个社会医疗保障，填写最主要的两种。
（1）城镇职工基本医疗保险：城镇用人单位及其职工参加的、由用人单位和职工双方共同负担的，社会统筹和个人帐户相结合的医疗保障形式；
（2）公费医疗：指国家机关及全民所有制事业单位的工作人员和离退休人员，还有二等乙级以上革命残废军人、国家正式核准的大专院校在校学生等能享受的公费医疗；
