日期:2010年
月
日 日期:2010年
月
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省流调办审核人员签名:
日期:2010年
月
日
附件15 全国第五次结核病流行病学抽样调查患者社会经济情况调查问卷
附件15-1 新发现肺结核患者社会经济情况调查问卷
流调点名称:
省
地
县(区)
流调点
患者姓名:
, 受检者编号:
1. 患者发现分类: □
(1)新发现 (2) 流调时已知且在治 (3) 流调时已知但未在治
2. 本次患病诊断时间(填本次流调诊断时间): 年 月 日
|
(以上信息由调查员从“病历”和/或当地“结核病患者登记本”上获得,不需询问患者)
您好!我们是全国第五次结核病流行病学抽样调查的调查队成员。为提高全国人民的健康水平,了解全国结核病的流行状况,卫生部组织了全国第五次结核病流行病学调查。这次调查采用科学的抽样方法,您是被抽中的一位,因此特邀请您参加本次调查。
根据本次调查的初步诊断结果,发现您可能患有结核病。我们将会按照国家政策给您提供相关的免费治疗。同时,我们还会向您询问有关信息,包括发病、诊断、治疗中的一些问题,以及相应的经济负担等。对这些问题的回答不会给您带来利益损害,对有些可能涉及个人隐私的问题(如家庭和个人经济收入等),我们将按照《
中华人民共和国统计法》为您保密。您的参与和回答将有助于国家制定更合理的结核病防治政策,惠及所有群众和患者。我们期待您的支持与配合。
您自愿参加本次调查,您有权拒绝,也可以在调查过程中随时退出。您的任何决定都不会对您产生不利影响。在调查过程中,如有任何疑问,您可以随时向调查员询问或与调查负责人联系。
若您同意参加本次调查,请在下面的签名处签名。若您尚未满18周岁且同意参加调查,请您的家长或其它监护人代替您签名。
感谢您的参与和支持!
参加者签名:
日期:2010 年
月
日
一. 患者本人一般情况
1. 您的户口所在地: □
(1)本县区 (2)本省非本县区 (3)外省
2. 到目前为止,您在本地累计居住的时间: □
(1)<3个月 (2)≥3个月且<6个月 (3)≥6个月且<12个月 (4)≥12个月
3. 您的文化程度: □
(1)文盲或半文盲 (2)小学 (3)初中及同等学历 (4)高中及同等学历 (5)大专及以上
4. 您的职业类型为: □
(1)机关、企事业单位的管理者 (2)专业技术人员 (3)一般办事人员
(4)商业/服务业员工 (5)个体工商户 (6)非农产业工人
(7)从事非农劳动的农民 (8)农业劳动者(从事农林牧渔工作)
(9)不便分类的其他劳动者 (10)在校学生 (11)离退休
(12)家务 (13)待业或失业
5. 您目前参加了哪种医疗保障?(可多选) □□□□
(1)城镇职工基本医疗保险 (2)公费医疗 (3)城镇居民医疗保险
(4)新农合 (5)其它社会医疗保险 (6)商业医疗保险 (7)未参加任何医疗保险
6. 2009年您本人的全年纯收入是多少?
元
7. 与您共同分享经济收入的家庭人口数是多少?
人
8. 您家的居住面积是多少?
平方米,与您一起居住的人口数是多少?
人
9. 2009年您家全年纯收入是多少?
元
10.您家是否被列为本地的低保户或贫困户?(1)是 (2)否 □
二. 接受健康教育情况
11.您以前是否接受过有关结核病的宣传教育? □
(1)接受过 (2)未接受过 (跳至第13题)
12.您是通过以下哪种途径接受的?(可多选) □□□□□□□□□
(1)广播/电视/电影/网络/音像材料 (2)报刊杂志
(3)张贴画/宣传栏/板报/展板/墙体标语 (4)传单/折页/小册子
(5)学校教育 (6)医生宣传 (7)村干部宣传
(8)听亲友及其他人说的 (9)其它
___________
13.您希望通过哪种途径了解结核病防治信息?(可多选) □□□□□
(1)医生讲解 (2)传单/折页/小册子 (3)VCD等音像材料
(4)和其他的患者交流 (5)其它
三. 本次流调前发病与就诊情况
14.肺结核症状
14.1 您在本次流调前是否出现过症状? □
(1)是 (2)否(跳至第20题)
14.2 如有,出现了以下哪些症状(可多选) □□□□□□□□□□
(1)咳嗽、咯痰 (2)咯血或痰中带血 (3)胸痛 (4)胸闷、气短 (5)发热
(6)盗汗 (7)乏力 (8)食欲不振 (9)消瘦 (10)其它
14.3 您出现上述症状的时间?
年
月
日
15.您在出现上述症状后,采取了以下哪种行动或措施? □
(1)一直未采取措施(未去看病,也未自我医疗)
(2)未去看病,但自我医疗(跳至第17题)
(3)自我医疗后,再去看病(跳至第17题)
(4)未自我医疗,但去看病(跳至第18题)
本题中,
1、若患者选择(1),请回答第16题、第19题和“四.既往患结核病情况”;
2、若患者选择(2),请回答第17题、第19题和“四.既往患结核病情况”;
3、若患者选择(3),请回答第17题、第18题、第19题和“四.既往患结核病情况”;
4、若患者选择(4),请回答第第18题、第19题和“四.既往患结核病情况”。
|
16.如果一直未采取措施,请回答以下问题:
16.1 您未采取措施的最主要原因是什么? □
(1)自感病轻/不在乎 (2)没时间 (3)经济困难 (4)治不好
(5)交通不便 (6)就诊点太远 (7)服务差
(8)无人陪同 (9)不知道有免费 (10)其它
_______
17.如果是自我医疗,请回答以下问题:
17.1 您自己服用了哪类药物?(可多选) □□□□
(1)抗炎药 (2)中药
(3)对症治疗的药物(例如止咳、退热、止痛等) (4)其它
17.2 您自己服用的药物主要来源于什么途径?(最多选3项) □□□
(1)家中已有 (2)从药店购买 (3)从医疗机构购买(但患者本人未就诊)
(4)别人给的 (5)其它
___ ___
17.3 您采取自我医疗所花的医药费用是
元,其中自付
________元
17.4 您选择自我医疗的最主要原因是什么? □
(1)自感病轻/没必要 (2)自己有经验或按医生以前开具的处方
(3)经济困难 (4)没时间 (5)交通不便
(6)服务差 (7)无人陪同 (8)不知道有免费 (9)其它
18.如果去看病了,请回答以下问题:
18.1 第一次就诊情况
18.1.1 您第一次去看病的时间?
年
月
日
18.1.2 您第一次是去哪个医疗机构看病的? □
(1)县及以上综合医院 (2)县及以上结防机构 (3)县及以上中医院
(4)县及以上结核病院/专科医院 (5)乡镇卫生院/社区卫生服务中心
(6)村卫生室/社区卫生服务站 (7)私人诊所
18.1.3 您选择这家医疗机构的最主要原因是什么? □
(1)距离近/方便 (2)费用低 (3)可以赊账 (4)免费
(5)技术水平高 (6)设备条件好 (7)药品多 (8)服务态度好
(9)医保定点单位 (10)有熟人/有信赖的医生 (11)提供上门服务
(12)其它
18.2 流调前总的就诊情况(包括第一次就诊)
18.2.1 从发病至今您总共看过几次病?
次
18.2.2 在看病过程中,您是否接受过检查? □
(1)是 (2)否(跳至第18.2.3题)
18.2.2.1 若接受过,您接受了哪些检查(可多选) □□□□□□
(1)临床查体 (2)胸透 (3)拍胸片 (4)痰检查 (5)结核
分枝杆菌素皮试 (6)肝功能 (7)B超 (8)CT (9)其它
18.2.3 在看病过程中,医生给您的最后诊断是什么? □
(1)感冒 (2)肺炎 (3)气管炎 (4)哮喘 (5)结核性胸膜炎
(6)肺癌 (7)其它
(8)未做诊断(包括对症治疗)
18.2.4 您在看病过程中的总花费,包括:
18.2.4.1 直接医疗费用(包括挂号、检查、化验及与药费等)
(1)门诊费用合计_______元,其中自付_______元
(2)住院费用合计_______元,其中自付_______元
18.2.4.2 间接医疗费用
(1)往来交通费合计
__ _元
(2)食宿费合计
__ _元
18.2.5 您在看病过程中,是否有家属陪同? □
(1)是 (2)否(跳至第19题)
18.2.5.1 如有家属陪同,家属陪同的总花费,包括:
(1)往来交通费合计
__ _元
(2)食宿费合计
__ _元
(3)误工费合计
__ _元
19.您从出现症状到目前为止的误工情况(没有请填“0”):
19.1 您因上述症状而休学或休工天数: _______天
19.2 您因休工所损失的经济收入:_______元
四. 既往患结核病情况
20. 除了本次患病之外,您以前是否也曾患过结核病? □
(1)是 (2)否(结束调查) (3)不知道(结束调查)
21. 如果是,上一次您发病的时间:______ 年_____月
22. 上一次发病,您被确诊为结核病的时间:
年
月
23. 上一次发病,您是在哪个医疗机构被确诊的? □
(1)县及以上综合医院 (2)县及以上结防机构 (3)县及以上中医院
(4)县及以上结核病院/专科医院 (5)乡镇卫生院/社区服务中心
(6)村卫生室/社区服务站 (7)私人诊所
24.上一次发病,您是否接受了抗结核治疗? □
(1)是(跳至第26题) (2)否
25.若没有接受治疗,最主要的原因是什么? □
(1)医生未明确告知 (2)自己不在乎 (3)对治疗没有信心
(4)工作/农活忙,没时间 (5)经济困难 (6)治疗点太远/交通不便
(7)治疗点服务差 (8)自己行动不便/无人陪同
(9)不知道有免费 (10)无抗结核药(抗结核药品供应中断)
(11)这病能自己好 (12)其它
26.上一次患结核病的治疗管理情况
26.1 上一次发病,您在哪家医疗机构接受抗结核治疗? □
(1)县及以上综合医院 (2)县及以上结防机构(跳至第26.3题)
(3)县及以上中医院 (4)县及以上结核病院/专科医院
(5)乡镇卫生院/社区卫生服务中心 (6)村卫生室/社区卫生服务站
(7)私人诊所
26.2 如果您不是在结防机构接受抗结核治疗,最主要的原因是什么? □
(1)未被转诊/不知道应该去结防机构 (2)在这家医疗机构治疗可以报销
(3)不信任结防机构 (4)结防机构距离远/交通不便 (5)经济困难
(6)需要在这家医疗机构住院治疗或治疗其它疾病 (7)其他
26.3 当时医生要求您服用多长时间抗结核药物?
月
26.4 您实际上累计服用了多长时间抗结核药物?
月
26.5 在治疗期间,谁监督您服用抗结核药物? □
(1)没有人/自服药 (2)家人 (3)医务人员 (4)志愿者 (5)其他
26.6 在治疗期间,您的服药情况如何? □
(1)严格按医生要求服药(跳至第26.9题)
(2)间断治疗(一直坚持服药,但有漏服现象)
(3)中断治疗(未完成疗程即停止服药,且停药时间≥2个月)(跳至第26.8题)
26.7 如果您有间断治疗情况
26.7.1 总的间断时间:
天
26.7.2 间断的最主要原因是什么? □
(1)明显好转,症状减轻 (2)工作/农活忙,忘记吃药 (3)经济困难
(4)自我感觉治疗无效 (5)取药不方便
(6)无抗结核药(抗结核药品供应中断) (7)药物不良反应/其它合并症
(8)无人提醒 (9)外出 (10)其它
26.7.3 间断后继续治疗的最主要原因是什么? □
(1)外出回来 (2)觉得不舒服 (3)医生追访 (4)家人劝导
(5)经济条件改善 (6)不良反应减轻 (7)断供的药又有了
(8)工作/农活不忙,又想起来吃药 (9)其它
26.8 如果您中断治疗了,中断的最主要原因是什么? □
(1)明显好转,症状减轻而自行停药 (2)工作/农活忙,忘记吃药 (3)经济困难
(4)自我感觉治疗无效 (5)取药不方便 (6)无抗结核药(抗结核药供应中断)
(7)药物不良反应/其它合并症 (8)无人提醒 (9)外出
(10)医生说可以停药了 (11)其它 ____________
26.9 在治疗结束或停止时,医生告诉您那次治疗的结果是什么? □
(1)已治好 (2)没有治好 (3)没有说/不知道 (4)其他
26.10 在治疗结束或停止时,您是否还有结核病症状? □
(1)是 (2)否
26.11 您上次患病,共花了多少钱?包括:
26.11.1 直接医疗费用(包括挂号、检查、化验及与药费等)
(1)门诊费用合计_______元,其中自付_______元
(2)住院费用合计_______元,其中自付_______元
26.11.2 间接医疗费用
(1)往来交通费合计
__ _元
(2)食宿费合计
__ _元
调查员签名:
流调队负责人签名:
调查日期:2010年
月
日 调查日期:2010年
月
日
省流调办审核人员签名:
审核日期:2010年
月
日
《新发现肺结核患者社会经济情况调查问卷》填表说明
一、填表须知
1. 调查表填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯正楷字书写,如1,2,3,....10,不得用自由体书写。
2. 数字和编码不要填出格外,如数字填错,用双横线将整笔数码划去(不要只划某一数码),并在原数码上方工整填写正确的数码,切勿在原数码上涂改。
3. 患者编号同“病例卡”。
4. 调查的问题原则上要求患者本人回答,但如果本人没有能力回答问题(如智力障碍者、精神病患者等),可由知情人代答。
5. 凡涉及年月日的项目,均应填写阳历年月日。关于具体时间的填写,若患者只能回忆到年和月而无法确定到日,则询问是哪一旬。若为上旬,则填写5日,若为中旬,填写15日,若为下旬,填写25日。
6. 本调查表除注明可多选以外,其余均为单选题。
7. 有多项选择的项目,请将相应的号码填在右边的方框中;如选择“其它”则将具体情况填写在“其它
”的横线上,并将号码填在右边的方框中。为有利于核查,防止错填,请同时在问卷选好的项目号码上划圈,如 。
8. 调查员在询问有关经济收入、支出及疾病造成的经济损失时,尽量向患者解释清楚本调查的目的,取得理解与合作,确保有关收入、支出及费用等方面资料的真实性。
9. 调查表填写完成之后,先由流调队负责人或指定的人员对调查表进行核查,再由省流调办资料统计人员核实无逻辑错误后,验收签字上交。
二、问卷内容说明及相关指标解释
(一) 患者本人一般情况
10. 第3题,您的文化程度:
文盲或半文盲指不识字或识字不足一千五百个,不能阅读通俗书报,不能写便条的人。
11. 第4题,您的职业类型为:
(1)机关、企事业单位管理者:指在党政机关、企事业单位和社会团体中行使实际的行政管理职权的领导干部;
(2)专业技术人员:指在各种经济成分的机构(包括国家机关、党群组织、全民企事业单位、集体企事业单位和各类非公有制经济企业)中专门从事各种专业性工作和科学技术工作的人员;
(3)一般办事人员:指协助部门负责人处理日常行政事务的专职办公人员,主要由党政机关中的中低层公务员、各种所有制企事业单位中的基层管理人员和非专业性办事人员等组成;
(4)商业/服务业员工:指在商业和服务行业(包括商贸业、餐饮业、旅游业、体育事业、科技教育事业、文化娱乐业以及社会服务事业)中从事非专业性的、非体力的或体力工作的人员;
(5)个体工商户:指拥有较少量私人资本(包括不动产)并投入生产、流通、服务业等经营活动或金融债券市场而且以此为生的人;
(6)非农户产业工人:指属于非农业户口,在第二产业(制造业、建筑业等)中从事体力、半体力劳动的生产工人、建筑业工人及相关人员;
(7)从事非农劳动的农民:属于农业户口,但长期在当地或城市中第二产业(制造业、建筑业等)中从事体力、半体力劳动的生产工人、建筑业工人及相关人员,很少从事农业生产;
(8)农业劳动者:指承包集体所有的耕地,以农(林、牧、渔)业为唯一主要的职业,并以农(林、牧、渔)业为唯一收入来源或主要收入来源的农民;
(10)在校学生:指调查时为在校学生的人员(不包括在职教育的学生);
(11)离退休:指已经离休或退休的干部、职工和依靠领取退休金生活的农民。离退休后又参加社会劳动,并领取工资补差(劳动报酬)的人,不包括在离退休之内,这部分人应归入相应的职业分类;
(12)家务:有劳动能力,但不从事获得报酬的劳动,在家从事家务劳动;
(13)待业或失业:指无固定职业的人群(不包括在校学生),其来源包括:因就业机会不足长期待业的青年劳动力;土地被城市征用但在城镇还找不到合适职业的农民;因残障或长期卧病不能就业的城乡居民;超过劳动年龄不再参加社会工作的城乡居民。
12. 第5题,您目前参加了哪种医疗保障:
指国家或集体及个人共同分担一定比例的医疗费用的保障形式。
如果一人同时具有多个社会医疗保障,填写最主要的两种。
(1)城镇职工基本医疗保险:城镇用人单位及其职工参加的、由用人单位和职工双方共同负担的,社会统筹和个人帐户相结合的医疗保障形式;
(2)公费医疗:指国家机关及全民所有制事业单位的工作人员和离退休人员,还有二等乙级以上革命残废军人、国家正式核准的大专院校在校学生等能享受的公费医疗;
(3)城镇居民医疗保险:由政府组织实施,实行个人缴费与政府支持、社会捐助相结合,以提供大病住院和门诊特殊病治疗费用保障的一种基本社会医疗保障制度;
(4)新农合(新型农村合作医疗):指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民社会医疗互助共济制度;
(5)其它社会医疗保险:除上述以外的形式。如:劳保医疗等(指全民所有制工矿企业等单位的职工,一些集体所有制的企业等单位参照劳动保护条例给其职工及其亲属提供的劳动医疗待遇),以及大病补充保险、公务员补充保险等;
(6)商业医疗保险:是指个人与保险公司自愿签订保险合同并按合同规定缴纳保险费,当被保险人患有某种疾病或因遭受意外伤害及疾病而导致支出医疗费用时,由保险公司为参保人支付一定比例的医疗费用。
(7)未参加,指不享受任何形式的医疗保险。
13. 第6题,2009年您本人的全年纯收入是多少?
*城镇居民填写个人一年从各种来源得到的全部现金收入。包括个人工资、个人从单位得到的其他收入、其他劳动收入、财产性收入、转移性收入、赡养赠送收入、其他现金收入。政府对个人的各项补助也包括在其中,但不包括借贷收入。
*农村居民若患者是以农业为主要收入来源的农民,则按其在家庭纯收入中的贡献比例进行估算。家庭纯收入的解释见15项第9题。
14. 第7题,您家和您共同分享经济收入的家庭人口数
(1)城镇居民家庭人口
指居住在一起,经济上合在一起共同生活的家庭成员。凡计算为家庭人口的成员其全部收支都包括在本家庭中。
(2)农村居民家庭人口
指全年经常在家或在家居住6个月以上,而且经济和生活与本户连成一体的人口。外出从业人员在外居住时间虽然在6个月以上,但收入主要带回家中,经济与本户连为一体,仍视为家庭常住人口;在家居住,生活和本户连成一体的国家职工、退休人员也为家庭常住人口。但现役军人、中专及以上(走读生除外)的在校学生、以及常年在外(不包括探亲、看病等)且已有稳定的职业与居住场所的外出从业人员,不算家庭常住人口。
15. 第8题,您家的居住面积是多少?
指居民用于居住的房屋建筑面积。
16. 第9题,2009年您家全年纯收入是多少?
(1)城镇居民家庭填写可支配收入
指家庭一年从各种来源得到的全部现金收入。包括家庭成员得到的工薪收入、从单位得到的其他收入、个体劳动者收入、其他劳动收入、财产性收入、转移性收入、赡养赠送收入、其他现金收入。政府的各项补助也包括在其中。但不包括借贷收入,如提取银行存款,向银行、亲友借入款,收回借出款以及其他暂收款。
(2)农村居民家庭填写纯收入
家庭总收入指调查期内农村住户和住户成员从各种来源渠道得到的收入总和。按收入的性质划分为工资性收入、家庭经营收入、财产性收入和转移性收入。
家庭纯收入指家庭总收入中,扣除从事生产和非生产经营费用支出、缴纳税款和上交承包集体任务金额以后剩余的,可直接用于生产性、非生产性建设投资、生活消费和积蓄的那一部分收入。具体包括从事生产性和非生产性的经营收入,取自在外人口寄回带回和国家财政救济、各种补贴等非经营性收入;既包括货币收入,又包括自产自用的实物收入。但不包括向银行、信用社和向亲友借款等属于借贷性的收入。
*工资性收入:指农村住户成员受雇于单位或个人,靠出卖劳动而获得的收入。
*家庭经营收入:指农村住户以家庭为生产经营单位进行生产筹划和管理而获得的收入。农村住户家庭经营活动按行业划分为农业、林业、牧业、渔业、工业、建筑业、交通运输业邮电业、批发和零售贸易餐饮业、社会服务业、文教卫生业和其他家庭经营。
*财产性收入:指金融资产或有形非生产性资产的所有者向其他机构单位提供资金或将有形非生产性资产供其支配,作为回报而从中获得的收入。
*转移性收入:指农村住户和住户成员无须付出任何对应物而获得的货物、服务、资金或资产所有权等,不包括无偿提供的用于固定资本形成的资金。一般情况下,是指农村住户在二次分配中的所有收入。
(3)注意
*在询问农村家庭总收入时,可以询问庄稼收入(几亩地、种什么、一年收成多少、市场价格等)、养牲畜收入、打工收入等,最后加总即为总收入。
*询问总投入时,可以问购买种子、化肥等的费用,向村里的承包费等,将之加总为总投入。
*总收入减去总投入即为纯收入。
(二) 本次流调前发病与就诊情况
17. 第14.1题,您在本次流调前是否出现过症状?
本次流调前的症状,时间限定在从本次流调开始追溯到前两年之内。若患者在两年内出现过多次同类症状,则选择离流调时间最近的一次来询问。
18. 第14.3题,您出现上述症状的时间?
若第14.2题患者选择多个症状,且各种症状出现时间不一致,则以任一症状中出现时间最早的那一天为出现症状的时间。
19. 第15题,您在出现上述症状后,采取了以下哪种行动或措施?
*若患者出现多种症状,并且针对不同症状采取了不同处置方式,则按以下原则选择:
(1)只要因任一种症状去看病了,则视同“去看病”。
(2)若因一种或多种症状采取自我医疗方式,之后又因一种或多种症状去看病了,则视同“自我医疗后,再去看病”。
(3)若未去看病,但因任一种症状采取了自我医疗,则视同“自我医疗”。