填表人：　　　　　　　所在单位：　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　电子信箱：　　　　　　　　　 填表时间：

　　备注：
　　1、没有建立地市级ADR监测机构的，也必须填写此表，注明有药监机构的地市总数。已有地市建立ADR监测机构的，必须填写已有监测机构基本情况。
　　2、请省局汇总后，于2010年12月15日前，传真到国家局药品安全监管司，传真010-68315649。同时请将电子版发至 yegq@sda.gov.cn。

　　附表1－5：
　　县级药品不良反应监测机构情况调查表

　　省（自治区、直辖市）：
　　地市：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　有药监机构的县总数：　　　　　　　　　有ADR监测机构的县总数：

监测机构名称	所在县	成立时间	是否独立机构		是否编办批准		人员情况
			是	否，注明挂靠单位	是	否，注明批准机关	核定编制数	现有人员数

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