食品药品监督管理部门现场检查情况：
检查人签字：
年 月 日
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审查意见：
省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门盖章
年 月 日
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附件5
药品类易制毒化学品购用证明
编 号：
购用单位名称
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供货单位名称
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购用品名
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类 别
| 原料药□ 单方制剂□ 小包装麻黄素□ 其他□
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规 格
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| 剂型
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用 途
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购用数量
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有效期
| 自 年 月 日至 年 月 日
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省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门盖章
年 月 日
注： 1.由省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门填写五份，存档一份，交供货单位所在地省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门一份。购用单位交供货单位一份，交购用单位当地公安机关一份，留存一份。
2.在填写购用品名时要注明盐类，数量一并用大小写注明。
3.购用单位、供货单位留存购用证明3年备查。
附件6
购买药品类易制毒化学品申请表
申购单位
名 称
| （盖章）
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地址
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| 邮 编
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法定代表人
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| 电 话
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身份证号码
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经办人
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| 电 话
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身份证号码
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申购品名
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| 规格
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类别
| 原料药 □ 单方制剂 □
小包装麻黄素 □ 其他 □
| 剂型
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申购数量
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拟定供货
单位
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| 电 话
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