序号

姓名

性别

民族

出生年月

户籍所在省/自治区/直辖市

户籍所在城市

户籍所在地

身份证件类型

身份证件号码

所在船舶

适任证书号码

1

2

3

4

5

6

7

8

9

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19

20

信息采集人

信息采集时间

信息采集单位

此表一式两份。一份由信息采集海事机构加盖“安全检查专用章”后，在船上留存、备查；另一份由信息采集海事机构留存。