法搜网--中国法律信息搜索网
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(九)


  7、(     )手术知情同意书

北京大学人民医院

     手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有          ,需要在     麻醉下进行                

                      手术。

                                            

                                            

                                            

 

手术目的:

 ①进一步明确诊断

②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)

③缓解症状

④其他    

 

预期效果:

 ①疾病诊断进一步明确

 ②疾病进展获得控制/部分控制/未控制

 ③症状完全缓解/部分缓解/未缓解

④其他    

 

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

1)    麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;

2)    术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命;

3)    术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式;

4)    伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合,瘘管及窦道形成;

5)    脂肪、羊水栓塞:严重者可致昏迷及呼吸衰竭,危及生命;

6)    呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;

7)    心脏病发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;

8)    尿路感染及肾衰;

9)    脑并发症:脑血管意外、癫痫;

10)  精神并发症:手术后精神病及特别的其他精神问题;

11)  血栓性静脉炎,以致肺栓塞、脑栓塞;

12)  多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);

13)  水电解质平衡紊乱;

14)  诱发原有疾病恶化;

15)  术后病理报告与术中快速病理检查结果不符;

16)  再次手术;

17)  因病灶或患者健康的原因,终止手术;

18)  病灶切除不全,或肿瘤残体存留;

19)  术中损伤神经、血管及邻近器官,如_____________________________;

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:

                                       

                                       

 

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l     我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l     我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l     我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名    与患者关系      签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



  8、手术中冰冻切片检查知情同意书

北京大学人民医院

手术中冰冻切片检查知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

检查介绍和建议

医生已告知我患有_______________,需要在手术中进行冰冻检查,以决定下一步治疗的方案。

手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中,就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊,要求病理医师在短时间内,根据对切除标本的巨检和组织块快速冰冻切片观察后,向手术医师提供参考性病理学诊断意见。

限于医学技术的发展水平,目前冰冻切片的诊断准确率有限。

手术中冰冻检查潜在风险和对策:

1、我理解冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见,它具有局限性,其准确率一般在95%左右。

2、我理解一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性,为防止对患者造成不必要的损伤,病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡诊断。

3、我理解冰冻报告不能作为最后诊断,最后诊断必须等待石蜡切片。

4、我理解冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致,此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有可能因此发生改变。

5、我在权衡风险与危害后,愿意“接受”,或“拒绝”冰冻检查,或等待准确性更高的“常规石蜡切片诊断”。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l     我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l     我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l     我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名      与患者关    签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



  9、经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书

北京大学人民医院

经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患   需要在     麻醉下进行经外周置入的中心静脉导管(PICC)术。

 

为方便治疗,需要为患者进行PICC术。

1、         减少频繁穿刺外周静脉的次数,减轻病人痛苦;

2、         避免化疗药物外渗引起的并发症;

3、         中心静脉导管实施化疗和干细胞输注安全规程有效,保护外周静脉。

手术潜在风险和对策

医生告知我PICC术及留置导管可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下并发症风险和局限性:

1)    少数病人因个体差异,血管变异,可能出现穿刺及置管失败,需再次穿刺;

2)    少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞,个别病人不能耐受置入的导管而治疗途中拔管等情况发生;

3)    少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血管损伤、感染甚至溃疡;

4)    少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成,部分病人可发生其他周边组织损伤;如:气胸等;

5)    穿刺部位局部血肿,皮下气肿;

6)    液体渗出,局部组织发生坏死;

7)    根据北京市公费医疗大病统筹办公室和医保中心的有关规定,此项费用属自费范畴;

8)    除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特           别注意的其他事项,如:___________________________________________________

_________________________________________________________________。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

                                       

                                       

                                       

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l     我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l     我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l     我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名              签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名     与患者关系     签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



  10、深静脉置管术知情同意书

北京大学人民医院

深静脉置管术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有    需要在     麻醉下进行 □临时性 □长期性

◇经颈内静脉

◇经股静脉

◇经锁骨下静脉

深静脉置管术。

 

深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术,根据临床治疗的需要,可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。

 

□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗,需要为患者进行深静脉置管。

1)                 减少频繁穿刺外周静脉的次数,减轻病人痛苦;

2)                 避免化疗药物外渗引起的并发症;

3)                 深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效,保护外周静脉。

□深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。

□深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路,是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。

□其它                                       

手术潜在风险和对策

医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策:

1)    局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛,或全身感染如发热、寒战等;

2)    血管损伤:发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管,引起吞咽异物感,心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等,必要时需外科手术治疗;

3)    穿刺部位局部血肿,皮下气肿;

4)    心血管症状:穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等;

5)    周围组织、神经损伤:生意嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症(穿刺侧瞳孔缩小,脸裂缩小,上眼睑轻度下垂,眼球后陷,同侧面部皮肤血管扩张并无汗)等;

6)    空气栓塞:可影响呼吸,导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞,甚至死亡等;

7)    血栓形成:可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等;

8)    穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等,出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等;

9)    穿刺及置管失败;

10)  渗液、渗血,出血量大时可出现休克甚至危及生命;

11)  导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等;

12)  上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管,也可以导致本人身体器官严重障碍,甚至留下终身残疾,严重的还可能危及生命。

 

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:

                                       

                                       

                                       

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l     我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l     我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l     我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l     我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l     我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

 

患者签名             签名日期              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名      与患者关系    签名日期         

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名              签名日期              



第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 页 共[9]页
上面法规内容为部分内容,如果要查看全文请点击此处:查看全文
【发表评论】 【互动社区】
 
相关文章