北京大学人民医院

¹³¹碘核素治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

治疗介绍和建议

医生已告知我患有甲状腺机能亢进症，需要进行¹³¹碘核素治疗。

¹³¹碘治疗甲状腺功能亢进症的原理是基于甲状腺对碘具有高度选择性摄取功能，利用放射性¹³¹碘衰变过程中发射出核射线的电离辐射生物效应可抑制或破坏病变甲状腺组织，使甲状腺功能亢进症缓解或痊愈。¹³¹碘治疗具有治愈率高，副作用小，复发率低的优点。临床资料表明，治疗后患者中的白血病和甲状腺恶性肿瘤的发病率与总体人群比较无增加，也不会影响生育和遗传。

治疗潜在风险和对策

医生告知我如下¹³¹碘核素治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.　　　 我理解¹³¹碘治疗后的主要并发症是甲状腺功能减退，其发生率为10%-20%，与我对射线的个体敏感性差异及自身免疫功能紊乱有关，目前尚无有效的预防措施。发生甲减后需给予甲状腺素替代治疗。

2.　　　 我理解绝大多数患者经¹³¹碘治疗后甲亢症状和体征得以控制或改善，甲状腺大小恢复正常，突眼减轻或痊愈，但有少数患者治疗效果不明显，需进行重复治疗。由于个体差异和疾病变化等诸多因素的影响，极少数患者经¹³¹碘治疗后可能出现突眼没有变化或一过性加重现象。

3.　　　 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

4.　　　 我理解由于放射性破坏甲状腺，使大量甲状腺激素大量入血，治疗后早期可出现症状的一过性加重，极少数患者在甲亢病程进展中已有心功能不全及肝功能损害等情况时有可能出现甲亢危象（表现为高热、脉快、烦躁、大汗等），多见于甲亢治疗后1～2周，需立即到医院进行处理。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的治疗、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l　　　　 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对于我的治疗方式做出调整。

l　　　　 我理解我的治疗方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。

l　　　　 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患者签名　　　　　　　　　　　　　　 　　签名日期 　　　　　　　　　　　　　

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　 与患者关系　　　　 签名日期 　　　　　　　　　

医生陈述

医生已经告知患者将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　　　　　　　　　　

北京大学人民医院

骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

治疗介绍和建议

医生已告知我患有______________________，可以进行 氯化锶（⁸⁹SrCl₂）/ ¹⁵³Sm-EDTMP 核素治疗以达到缓解疼痛、杀伤肿瘤细胞和提高生活质量的目的。

骨转移瘤和恶性骨肿瘤的核素治疗为一种姑息治疗。静脉注射治疗用放射性核素后，在骨转移或骨肿瘤部位出现较高的浓集，利用放射性药物发射的b射线对病灶进行照射，达到缓解疼痛、杀伤肿瘤细胞和提高生活质量的目的，对癌症晚期引起的并发症无效。⁸⁹SrCl₂注射液用于减轻前列腺癌、乳腺癌、肺癌等恶性肿瘤骨转移所致骨痛的有效率为80%，疼痛缓解维持时间3～12个月，疼痛改善程度不等，对部分病人能减少骨转移灶数目或消除骨转移灶。

治疗潜在风险和对策

医生告知我如下本医疗方案可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我理解此手术存在以下风险和局限性：

1.　　　　 我理解用药后可能发生的一些反应，包括恶心、呕吐；腹泻或便秘；蛋白尿或血尿；皮肤红斑或皮疹；脱发；发热或寒战；过敏所致的支气管痉挛，以上症状可给与对症处理。

2.　　　　 我理解治疗后少数患者发生骨痛加重现象（称闪烁现象）一般持续2～5天。

3.　　　　 我理解部分患者治疗后可能出现白细胞、血小板计数一过性下降；少数患者治疗后可能出现不可逆性骨髓抑制，一旦此现象发生，有导致死亡的风险。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的治疗、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l　　　　 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对于我的治疗方式做出调整。

l　　　　 我理解我的放疗方案实施需要多位医生和技术人员共同进行。

l　　　　 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　 与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

胸腔穿刺术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　侧胸腔患有　　　　　　　 ，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。

□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。

胸腔穿刺术的目的是　

□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；

□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；

□减轻和预防胸膜粘连、增厚；

□减轻肺不张；

术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40～70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　　局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；

2）　　　　麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；

3）　　　　穿刺部位局部血肿，皮下气肿；

4）　　　　心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；

5）　　　　穿刺失败；

6）　　　　术中、术后出血、渗液、渗血；

7）　　　　胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；

8）　　　　气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；

9）　　　　肺水肿；

10）　　 损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；

11）　　 穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；

12）　　 术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　 　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　 　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

腹腔穿刺术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　 ，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 术。

腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。

腹腔穿刺术的目的是：

□明确腹腔积液的性质，协助诊断；

□适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；

□向腹膜腔内注入药物。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何操作麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　　局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；

2）　　　　局麻醉过敏，药物毒性反应；

3）　　　　穿刺部位局部血肿；

4）　　　　心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；

5）　　　　穿刺及留置管失败；

6）　　　　术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；

7）　　　　留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；

8）　　　　穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；

9）　　　　穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；

10）　　 腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；

11）　　 穿刺放液后可致血压下降或休克。

12）　　 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

13）　　 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

14）　　 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；

15）　　 其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日