北京大学人民医院

介入诊疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

出生日期

放射科号

病房

床号

病历号/门诊号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　 ，需要在 　　　 麻醉下进行

□良、恶性肿瘤经导管化疗和/或栓塞术

□经皮穿刺肿瘤化学/物理消融术

□经皮穿刺活检术

□非血管管腔狭窄球囊成形及内支架植入/取出术

□经皮穿刺胆道引流/活检术

□经皮穿刺囊肿/脓肿引流术

□胆道探查及T形管置换术

□经皮穿刺胃造瘘及胃空肠造瘘术

□椎体成形术

□血管造影及栓塞术

□血管管腔狭窄球囊成形及内支架植入术

□经皮血管内异物取出术

□动脉瘤带膜支架腔内隔绝术

□动脉瘤载瘤动脉及动脉瘤栓塞术

□经导管溶栓、取栓术

□下腔静脉滤器植入术

□血管畸形腔内硬化治疗

□其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手术。

（1）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。

（2）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。

手术目的：

n　　　　　　　　　　　 通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。

n　　　　　　　　　　　 通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。

n　　　　　　　　　　　 行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。

n　　　　　　　　　　　 其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术及麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）　　　　过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等；

2）　　　　穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。

3）　　　　选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。

4）　　　　血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。

5）　　　　造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；

6）　　　　栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。

7）　　　　严重心律失常：如心动过缓、室性心动过速、心室颤动、心室停搏等。

8）　　　　急性心肌梗塞。

9）　　　　急性心衰、休克。

10）　　 感染（包括局部和全身）。

11）　　 解剖结构异常及其他原因造成手术不成功，或需分次手术。

12）　　（12）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　___________________________________________________________________________。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整，风险一旦发生，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　 　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

肾盂造影检查知情同意书

患者姓名

性别

年龄

出生日期

放射科号

科室

病床号

病历号/门诊号

肾盂造影检查介绍

经静脉注入含碘造影剂后，造影剂经血液循环从肾脏分泌及排泄，通过观察造影剂在肾盂肾盏、输尿管及膀胱内显示的形态，帮助发现其内占位性病变和了解尿路梗阻扩张情况，明确病变的范围及程度。一般情况下，肾盂造影检查是安全的。

肾盂造影检查潜在风险和对策

医生告知我肾盂造影检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我肾盂造影检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解肾盂造影检查存在风险。

2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：

7）　肾盂造影检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：

①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；

②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；

③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。

8）　肾盂造影经静脉注射造影剂，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。

9）　除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。

3、我理解既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止行肾盂造影检查。

4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。

5、我理解如果出现肾盂造影检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。

6、我理解肾盂造影检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。

7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为肾盂造影检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护。

8、我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，肾盂造影检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。

特殊风险或其它高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的肾盂造影检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于肾盂造影检查的相关问题。

l　　　　 我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。

l　　　　 我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。

l　　　　 我理解在检查完成后应补交造影相关费用。

l　　　　 我并未得到肾盂造影检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的肾盂造影检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

放射治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

治疗介绍和建议

医生已告知我患　　　　　　 ，需要进行　　　　　　 放射治疗。尽管一般情况下放射线对人体是有害的，但是在肿瘤或某些其他疾病治疗中，放射治疗却是一种重要的和非常有效的治疗手段。一般情况下，放射治疗是安全可靠的。

治疗潜在风险和对策

医生告知我如下放射治疗期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的放疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我放疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解任何放射治疗都存在风险。

2、我理解实施放射治疗根据治疗部位的不同，存在以下风险：

1）　　　 全身反应：乏力、食欲下降、恶心、呕吐；

2）　　　 造血系统反应：骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少；

3）　　　 心脏损害：心动过速、心律失常、心肌炎、心衰、心脏病加重、心肌梗死几率上升；

4）　　　 气管损害：咳嗽、咳血、放射性气管炎、气管狭窄、气管瘘；

5）　　　 肺脏损害：放射性肺炎、肺纤维化、肺功能损害；

6）　　　 食管损害：放射性食管炎、食管穿孔、食管-气管瘘、食管出血、纵隔血管破裂出血；

7）　　　 肝脏损害：肝功异常、放射性肝炎、放射性肝坏死；

8）　　　 胃肠损害：胃炎、放射性直肠炎、肠狭窄、肠梗阻、胃肠穿孔、肠出血、肠粘连；

9）　　　 泌尿系统损害：尿道炎、放射性膀胱炎、肾功异常、放射性肾炎、膀胱出血、穿孔、挛缩、尿道狭窄、梗阻；

10）　　骨损害：骨质疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨坏死；

11）　　唾液腺及口腔反应：唾液腺分泌抑制；口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡；

12）　　皮肤和肌肉损害：急性放射反应、放射后纤维化，充血、肿胀、糜烂、溃疡甚至形成窦道、经久不愈、纤维变、萎缩及皮肤花斑样改变和色素沉着；软组织红肿、疼痛、水肿、蜂窝组织炎、坏死、肌肉萎缩、肌痉挛、软组织纤维变、活动受限；

13）　　脊髓损害：放射性脊髓炎、截瘫；

14）　　脑损伤：急性放射性脑水肿、颅内压升高、脑疝、慢性放射性脑损伤、脑坏死；

15）　　生长发育障碍；

16）　　内分泌功能低下：垂体、甲状腺、性腺；

17）　　五官损害

18）　　 ：放射性白内障、眼底损伤、视神经损伤、眼球萎缩、失明、听力障碍；

3、我理解放射治疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能会出现肿瘤的远处转移。

4、我理解放疗区域内在放疗期间或放疗后仍有可能出现肿瘤进展或复发。

5、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗期间或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

6、我理解因病灶进展或自身健康的原因，放疗可能终止。

7、我理解定位和放疗过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的放疗方式、此次放疗及放疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次放疗的相关问题。

l　　　　 我同意在放疗期间医生可以根据我的病情对于放疗实施方案做出调整。

l　　　　 我理解我的放疗方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。

l　　　　 我并未得到放射治疗百分之百治愈所患疾病的许诺。

患者签名　　　　　　　　　　　　 　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的放疗方式、此次放疗及放疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次放疗的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日