北京大学人民医院

肿物切除手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

治疗建议和介绍

医生已告知我因皮肤肿物需要在　　　　　麻醉下进行皮肤肿物切除术。

皮肤肿物切除术：取肿物周围切口，切除肿物，缝合切口。

手术潜在风险和对策

医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关手术的情况：

1）　　　 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；

2）　　　 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；

3）　　　 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；

4）　　　 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；

5）　　　 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

1）　　　 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2）　　　 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3）　　　 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4）　　　 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。

5）　　　 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6）　　　　任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特殊风险：

1）　　　 肿物过小或粘连严重，无法寻找或无法完整切除。

2）　　　 术后肿物复发。

3）　　　 术后局部瘢痕牵拉，邻近器官移位变形。

4） 术后病理若为恶性，需再次手术或其它后续治疗。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

重睑手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

治疗建议和介绍

医生已告知我因单睑需要在　　　　　麻醉下进行重睑术。

重睑手术：术前设计并标记手术切口，去除部分睑板前眼轮匝肌，缝合切口。

手术潜在风险和对策

医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关手术的情况：

1）　　　 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；

2）　　　 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；

3）　　　 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；

4）　　　 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；

5）　　　 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

1）　　　 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2）　　　 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3）　　　 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4）　　　 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。

5）　　　 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6）　　　　任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特殊风险：

1）　　　 重睑线弧度不够完美，双侧不完全对称，术后效果不满意。

2）　　　 轻度睑外翻，睑裂闭合不全，上睑下垂，必要时手术治疗，费用自理。

3）　　　 上睑回缩和上睑出现除皱襞线外的不规整皱褶。

4） 上睑皱襞消失或变浅。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　 　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　 与患者关系　　　　 签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

CT增强检查知情同意书

患者姓名

性别

年龄

出生日期

放射科号

科室

病床号

病历号/门诊号

CT增强检查介绍

在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT图像自然对比度低，病变组织不易显示，这样单纯CT平扫容易遗漏病变；而CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含碘造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，CT增强检查是安全的。

CT增强检查潜在风险和对策

医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解CT增强检查存在风险。

2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：

1）　CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：

①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；

②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；

③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。

2）　CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注（即短时间内快速大量注射），当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。

3）　除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。

3、我理解既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。

4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。

5、我理解如果出现CT增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。

6、我理解CT增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。

7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护，尤其是在夜班急诊情况下。

8、我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，CT增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。

特殊风险或其它高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。

l　　　　 我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。

l　　　　 我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。

l　　　　 我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。

l　　　　 我并未得到CT增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的CT增强检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

MRI增强检查知情同意书

患者姓名

性别

年龄

出生日期

放射科号

科室

病床号

病历号/门诊号

MRI增强检查介绍

在MR扫描中，当病变组织与正常组织信号强度接近时，形成的MR图像自然对比度较低，病变组织不易显示，这样单纯MR平扫容易遗漏小病变；而MR增强扫描，是指经静脉注入MRI的含钆造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含钆造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。另外MR增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，MRI增强检查是安全的。

MRI增强检查潜在风险和对策

医生告知我MRI增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我MRI增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解MRI增强检查存在风险。

2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：

4）　目前研究表明MRI造影剂具有良好的耐受性，全身毒副反应及局部不良反应较少发生，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，也有发生过敏或对原有肾功能不全患者加重肾脏损害等副反应的可能性，现代医学手段尚难预知。

5）　MRI增强扫描，由于注射器具有较高的压力，当患者血管较细或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起疼痛等不适。

6）　除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。

3、我理解既往有MRI造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止行增强检查。

4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。

5、我理解如果出现MRI增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。

6、我理解MRI增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。

7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为MRI增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护。

8、我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，MRI增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。

特殊风险或其它高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的MRI增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。

l　　　　 我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。

l　　　　 我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。

l　　　　 我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。

l　　　　 我并未得到MRI增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的MRI增强检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日