北京大学人民医院

口腔种植修复治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有　　　　　　，需要在 　　　 麻醉下进行口腔种植修复治疗。

治疗介绍及预期：

手术潜在风险和对策

医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：

1）　　　 术中损伤神经、血管及邻近器官，如______________；

2）　　　 骨侧壁穿孔；

3）　　　 调改、损伤邻牙和对合牙；

4）　　　 术中、术后出血；

5）　　　 上颌窦穿孔；

6）　　　 局部肿痛；

7）　　　 各种感染（细菌、真菌、病毒等）；

8）　　　 局部皮下淤血及皮肤一时性变色；

9）　　　 局部一时性或永久性麻木；

10）　　颌骨骨折；

11）　　诱发全身并发症；

12）　　种植体愈合不良；

13）　　种植体脱落；

14）　　修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；

15）　　术中可能改变手术方案或终止手术；

16）　　有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期，如　　　　　　　　　　　　　；

17）　　种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗；

4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 与患者关系　　　　 签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

医疗美容科手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

治疗建议和介绍

医生已告知我需要在　　　　　麻醉下进行　　　　　　　 术。　　

手术简介

手术潜在风险和对策

医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关手术的情况：

1）　　　 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；

2）　　　 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；

3）　　　 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；

4）　　　 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；

5）　　　 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、 我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

1）　　　 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2）　　　 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3）　　　 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4）　　　 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。

5）　　　　可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6）　　　　任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

睑袋切除手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需要在　　　　　麻醉下进行　　　眼睑袋切除术。　　　　　　　　　　　　　　　　

睑袋切除手术需取睑缘下皮肤切口，切除部分眶隔内脂肪，切除多余皮肤，缝合切口。

手术潜在风险和对策

医生告知我睑袋切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关手术的情况：

1）　　　 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；

2）　　　 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；

3）　　　 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；

4）　　　 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；

5）　　　 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

1）　　　 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2）　　　 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3）　　　 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4）　　　 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。

5）　　　　可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6）　　　　任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特殊风险：

1）　　　 下睑外翻，严重时需手术纠正，费用自理。

2）　　　 随着年龄的增长皮肤的老化眼袋会再次出现，可考虑再次手术治疗，费用自理。

3）　　　 术后效果不满意，双侧不完全对称。

4）　　　 睫毛部分脱失。

5）　　　　下睑退缩、下睑皱襞，必要时可手术治疗，费用自理。

6）　　　　溢泪或眼睛干燥，需对症治疗，费用自理。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　 　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

隆鼻手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

治疗建议和介绍

医生已告知我需要在　　　　　麻醉下进行隆鼻术（假体植入）。

隆鼻术（假体植入）：取鼻前庭切口，雕塑并植入假体，缝合切口。

手术潜在风险和对策

医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关手术的情况：

1）　　　 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；

2）　　　 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；

3）　　　 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；

4）　　　 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；

5）　　　 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

1）　　　 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2）　　　 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3）　　　 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4）　　　 手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。

5）　　　 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6）　　　　任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特殊风险：

1）　　　 鼻假体移位，需手术取出，费用自理。

2）　　　 发生假体排异反应、感染，局部皮肤坏死，假体脱出、外露，需手术取出，费用自理。

3） 术后效果不满意，不完全对称。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　 　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　　 签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日