北京大学人民医院眼科

荧光素眼底血管造影检查知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

眼底疾病包括多种疾病如视网膜血管疾病、视网膜变性疾病、视网膜肿瘤和全身疾病如糖尿病、高血压病、血液病、免疫性疾病等在眼底的并发症。上述疾病均可引起患者视力损害，延误诊治可造成诸如玻璃体出血、新生血管性青光眼、牵拉性视网膜脱离等更严重眼并发症，甚至失明。

医生已告知我患眼底疾病，需要进行荧光素眼底血管造影检查。

荧光素眼底血管造影检查是诊断视网膜疾病的重要方法。做法是将造影剂荧光素钠（一种荧光染料）经静脉注入受检患者体内，同时进行眼底照相，动态观察荧光素在眼底视网膜循环全过程的图像，并记录。临床医生借助荧光素眼底血管造影可诊断、观察病变变化和评价治疗疗效。

荧光素的药物代谢：

多数患者对造影剂-荧光素钠有较好的耐受性。荧光素在体内大部分经肾脏随尿排出体外，其余部分由胆道随胆汁排出。

手术潜在风险和对策

以下荧光素眼底血管造影检查的注意事项和可能发生的风险和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解本检查对心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能严重不良的患者忌用。

2、我理解高血压病患者需在高血压治疗控制后，再进行本检查。孕妇慎用。

3、我理解对荧光素钠造影剂过敏者和过敏体质者禁用。哮喘病患者慎用或不用。　

4、我理解一般患者注射造影剂后无明显不适反应。

5、我理解部分患者可出现不良反应，较常见为恶心、呕吐、眩晕和荨麻疹等。

6、我理解有时出现严重不良反应可能发生支气管痉挛、喉头水肿、低血压和休克等。其他十分罕见的风险未在此列出。

7、我理解患者注射造影剂后出现皮肤、黏膜发黄和尿黄是荧光素染料所致，大约经过1-2天随荧光素染料从体内排出而自行消退。

8. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：

我理解出现轻度不良反应恶心、呕吐、眩晕可自行缓解、出现荨麻疹可应用抗过敏药物。出现上述严重不良反应需立即进行急救处理。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 医生已经告知我进行荧光素眼底血管造影检查的诊治作用、检查的注意事项、检查方法，和检查具有的一定风险、不良反应，以及处理方法。我已知情，我同意接受荧光素眼底血管造影检查。

l　　　　 我同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　　　　　　　　　　

如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　　　　 　与患者关系　　　　　　　　 　 签名日期　　　　　　　　　

医生陈述

我已告知患者进行荧光素眼底血管造影检查对患者的诊疗作用、检查方法、检查的注意事项，和这一检查有可能发生的不良反应及风险。

医生签名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　　　　　　　　　　

北京大学人民医院眼科

视网膜裂孔激光治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　 眼患有　　　　　　　　　　　　　　，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 激光治疗术。

视网膜裂孔，是常见的视网膜疾病。患病后，患者眼前有黑影飘动，也可以无任何症状。

如果没有及时发现和治疗，几天内会发生视网膜脱离，这时患者眼前有固定黑影遮挡，视力明显下降，严重者仅有眼前指数。

如果能在视网膜脱离发生之前采取积极的治疗措施，可以有效地控制疾病的发展，保护患者的视力。激光治疗是这样一种行之有效的、方便的方法。

激光治疗的作用：光凝使裂孔周围的视网膜和脉络膜形成粘连，防止玻璃体腔中的液体成分进入视网膜下，防止视网膜脱离的发生。根据不同的病情，激光分单次或多次完成。

预后与眼部情况有关。激光治疗后视力恢复的情况取决于治疗前黄斑部受累情况，如果黄斑部未受累，术后视力预后较好。

术后复查，必要时补充激光治疗。

根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策

以下是激光治疗手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.　　　 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.　　　 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.　　　 3.我理解此手术存在以下风险和局限性：

1）　　　　视力下降；

2）　　　　裂孔相应部位视野有暗点；

3）　　　　视网膜脱离；

4）　　　　术中可能根据情况改变术式；

5）　　　　术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗；

6）　　　　除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4.　　　 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　　　　　　　　　　

如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　　 　与患者关系　　　　　 签名日期　　　　　　　　　

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　　　　　　　　　　

北京大学人民医院眼科

视网膜血管疾病激光治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　 眼患有　　　　　　　　　　　　 ，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 激光治疗术。

视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉周围炎、视网膜毛细血管扩张症等，是常见的视网膜血管疾病，也是可致盲眼病。发病后，患者视力逐渐或突然下降，严重者可降至眼前手动或仅存光感。

患病后，上述病变会发生局部甚至广泛的组织缺血、缺氧，导致黄斑水肿；时间长后视网膜形成无灌注区，进而产生视网膜新生血管，引起反复玻璃体出血、纤维增殖、机化，最终导致牵拉性视网膜脱离，并引起白内障、继发青光眼等并发症，这时患者视力会进一步下降，甚至失明，并出现眼疼，眼胀，头疼等症状。

如果能在玻璃体发生出血、视力严重下降之前采取积极的治疗措施，有效地控制疾病的发展，将保护患者的视力。激光治疗是这样一种唯一行之有效的方法。

激光治疗的作用：使内层视网膜得到更多的营养和氧供给；减少血管渗漏，使视网膜渗出和水肿减轻；使视网膜缺血得以改善，减少因缺血而诱导的新生血管生长因子的分泌，减少新生血管形成，使新生血管消退。根据不同的病情，激光分单次或多次完成。

预后与眼部或全身情况有关。激光治疗并不改善视力，只是减少远期的并发症。合并黄斑水肿者，激光手术前或后需要针对黄斑部病变继续治疗。

术后复查，要行荧光素眼底血管造影检查，必要时补充激光治疗。

根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策

以下是激光治疗手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.　　　 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.　　　 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.　　　 3.我理解此手术存在以下风险和局限性：

1）　　　　视力下降；

2）　　　　视野缩小，暗适应功能下降；

3）　　　　玻璃体出血；

4）　　　　渗出性视网膜脱离、渗出性脉络膜脱离；

5）　　　　术后炎症反应；

6）　　　　视网膜裂孔、视网膜脱离；

7）　　　　术中可能根据情况改变术式；

8）　　　　术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗；

9）　　　　除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4.　我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　　　　　　　　　　

如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 与患者关系　　　　　　　签名日期　　　　　　　　　

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名日期