北京大学人民医院

上睑下垂矫正手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　 眼患有眼睑下垂（先天性、后天性），需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

上睑下垂分为先天性、后天性；神经源性、肌源性、外伤性和全身疾病等，由于上眼睑无法正常抬起，遮盖大部分角膜和瞳孔，阻挡了光学通路，严重时会造成视力下降。儿童多为先天性上睑下垂，发病时间较早会对双眼视觉产生不同程度的损害，尤其是单眼上睑下垂的患儿，可以发生较为严重的弱视。

上睑下垂手术的目的是通过提上睑肌缩短或折叠术或额肌腱膜瓣悬吊术、硬脑膜异体额肌悬吊等方法改善下垂的眼睑，去除阻挡光学通路影响正常视觉发育的因素，降低弱视的危险性；改善外观和异常头位有助于解决和消除心理障碍。

手术年龄：一般2岁以后儿童眼睑发育较为完善，单眼上睑下垂明显遮盖瞳孔的应该尽早手术，如果为双眼不完全性上睑下垂，视力受累不明显时，可以在学龄前择期手术。后天性上睑下垂因神经系统疾病或其他眼部或全身性疾病所致的上睑下垂应先进行病因治疗或药物治疗，如无效时再考虑手术治疗。先天性动眼神经麻痹应先施行斜视矫正术后具备睑下垂的手术指征的患者才能行睑下垂手术，以改善外观。

在临床上通过准确测量眼睑的位置和提上睑肌肌力功能，选择最为适合于您的病情特征的手术方法，从而来达到良好效果和外观改善。

预后与眼部或全身情况有关。手术后近期内出现手术眼上睑较为呆滞、闭合不全或双眼睑裂大小不太对称等，视力会有波动，一般在术后3个月后逐渐恢复自然。伴有弱视患儿手术后需要积极治疗弱视，一般说来视力预后较好。先天性动眼神经麻痹的弱视较严重，视力预后较差。

术后需要多次复查，由于眼睑闭合不全，手术后每天定时涂眼膏保护眼角膜，防止并发症十分重要。

根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策：

以下是上睑下垂手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）　　　 皮下浸润麻醉后可能发生过敏反应、甚至发生过敏性休克，需要积极抢救，终止放弃手术。

2）　　　 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明；

3）　　　 术中牵拉肌肉导致眼心反射、心跳骤停，需要积极抢救；

4）　　　 术中术后可能出血，一般术后需要压迫包扎24～48小时，或药物止血；

5）　　　 术中制作额肌瓣膜时破损需要手术修复；特殊类型术中额肌肌肉缺如或萎缩，眼睑板发育不良采取对症处理；术中根据病情可能需要调整手术方案或者术中可能根据情况改变术式。

6）　　　 术后感染、缝线反应，需要抗感染和对症处理；

7）　　　 术后眼睑裂高度可能不对称或眼睑内翻倒睫，必要时再次手术或修补；

8）　　　 术后眼睑闭合不全甚至发生暴露性角膜炎--必须每天睡前涂眼膏保护，对症处理；

9）　　　 术后再次发生上睑下垂或复发，需要再次手术；

10）　　术后视力不增加或暂时下降，合并弱视患者需继续接受弱视治疗；双眼视觉恢复仍然不满意；

11）　　术后需要按医生要求定期复查；

12）　　除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项如：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 _________________________________________________________________　_

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　 　 签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

眼外伤玻璃体手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　 眼患有外伤性（视网膜脱离、玻璃体出血、眼内异物、眼内炎、　　　 ），需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

眼外伤指眼球受到机械性损伤后导致的一系列损伤，如角膜/巩膜裂伤、泪小管裂伤、外伤性白内障、玻璃体积血、眼内异物、视网膜脱离、眼内炎等。发生眼外伤后需即刻到医院就诊，行急诊手术。对眼球壁的损伤如角膜/巩膜裂伤和眼睑损伤、泪小管断裂需急诊手术，手术目的为眼球重建，为Ⅱ期手术创造条件，即外伤缝合术，防止眼球内外交通导致的眼球进一步损害和眼内炎的发生，对严重的眼球破裂、眼内容脱出导致无法缝合者，需眼球摘除。急诊手术为外伤后抢救非复明手术，最终视功能的恢复很大程度与自身条件（损伤程度/部位及治疗时间）有关，绝大部分患者需要通过Ⅱ期手术解决。但早期如不积极、正确的治疗可导致眼球萎缩、眼内炎等，最终需要眼球摘除。

绝大部分后段眼外伤患者需要Ⅱ期手术，Ⅱ期手术的目的是争取解剖复位和恢复视功能，需要施行玻璃体手术或联合其他手术，但眼外伤目前仍是世界范围内的难题，严重伤眼中仅约20%－30%可挽救解剖和（或） 视功能，对此您应有充分的心理准备。对大部分合并外伤性白内障者需Ⅱ期白内障摘除术；对于合并眼后段损伤的晶状体损伤或缺失者一般在伤后酌情行人工晶体植入术；对合并眼后段损伤者（玻璃体出血、视网膜脱离、眼内异物等）需伤后再次行玻璃体手术；严重的眼后段损伤常常需要硅油填充术，面临多次手术的风险。

具体的手术方案根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策

以下是眼外伤的玻璃体手术或联合手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　 当发生角膜/巩膜裂伤时需要进行裂伤缝合以眼球重建，裂伤重者可能出现术后伤口对合不齐、角膜瘢痕、虹膜嵌顿或前粘及玻璃体视网膜嵌顿、视网膜脱离和术后眼肌运动障碍或复视等问题；

2）　　　　术后视力恢复的情况取决于外伤的部位、范围、程度、手术治疗的时间。手术前无法肯定地预测哪些患者视力恢复得好，哪些恢复得不好。如伤及视神经、黄斑区则预后极差、甚至失明；

3）　　　　大部分伤者可获得视网膜复位，但由于外伤导致的玻璃体视网膜增殖和损伤严重仍有少部分患者的视网膜脱离无法修复。多数病例需要多次手术治疗，甚至最终眼球萎缩、眼球摘除；

4）　　　　做玻璃体-视网膜联合手术采用膨胀气体、硅油填充者，术后需俯卧位。术后可能出现多种并发症，如角膜混浊、继发青光眼、白内障、硅油乳化、重水残留、视网膜脱离等情况，个别严重者可导致术后无光感；

5）　　　 硅油取出术后，原有硅油并发症不恢复以及发生视网膜再脱离的可能，重度硅油乳化者，硅油取出术后眼内可能仍残留硅油乳化小滴；

6）　　　 存在眼内或眶内异物取不出或不取的可能或异物残留、多次取出的可能；眼内异物取出可能导致玻璃体出血或视网膜脱离。术后视力与异物损伤眼的部位有关；

7）　　　 因外伤带来的组织充血，术中、术后有再次出血可能，控制不满意将直接影响手术效果，偶尔术中发生驱逐性出血，后果严重；

8）　　　 外伤性眼内炎控制不佳，需再次手术，严重的眼内炎有眼球萎缩及导致失明可能；

9）　　　　因外伤眼影响健眼，对侧眼有发生交感性眼炎可能；

10）　　 手术中采用的巩膜外加压物在术后可能出现位置不当、外露、排斥、感染等问题，严重时可能出现巩膜溶解甚至穿孔，必要时需要调整加压物位置或者取出加压物；

11）　　 手术后可能造成屈光状态的变化，包括近视度数加深或散光等变化；

12）　　极少数情况下会出现眼前节缺血综合征；

13）　　因存在的其他器官损伤，增加手术难度，手术可能因此终止或推迟进行；可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

l　　　　 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

l　　　　 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　 　　　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　 与患者关系　　　　　 签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　 　　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书

患儿姓名

性别

年龄

病历号

胎龄

矫正胎龄

出生体重

吸氧时间

病情介绍与治疗建议

医生已告知我的患儿　　 眼患有早产儿视网膜病变-------期-------区，Plus有或无，需要在全身麻醉下进行 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

早产儿视网膜病变（ ROP）是一种发生于早产儿或低体重儿由于患儿发育不成熟、视网膜发育不成熟而引起视网膜缺血、视网膜新生血管形成、视网膜的纤维增殖。如果不治疗或错过治疗时机将引起牵拉性视网膜脱离，严重者导致患儿失明，并可引起继发青光眼、眼球萎缩及面部发育异常等一系列严重后果。

间接眼底镜激光或视网膜冷冻术的目的就是通过激光或冷冻破坏视网膜无血管区，使视网膜的嵴或新生血管消退，术后视网膜病变的消退与否取决于视网膜病变的位置及Plus的严重程度。

具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策

以下是视网膜激光或冷冻手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我作为患儿监护人或家长理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）

2.我作为患儿监护人或家长理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我作为患儿监护人或家长理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）　　　　尽管绝大部分视网膜病变是可以消退的，但仍有很少部分患儿的视网膜病变继续进展（约5～40％），必要时加用其它治疗，可能需做二次手术或多次手术。

2）　　　 可能有较小的几率发生晶体混浊（白内障）、眼内压增高（青光眼）、感染或者眼内出血。这些情况都需要后续治疗，任何以上情况都有可能最终致盲。

3）　　　　可能有较小的几率发生角膜、结膜感染、巩膜破裂、眼肌损伤，导致术后眼球运动障碍。少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能。

4）　　　 手术最终达到的效果最长可能需要十几年的时间才能得出结论。有些患儿术后发生屈光不正（近视、远视及散光）的发生率要高于正常儿。术后视力恢复的情况取决于视网膜病变的部位、范围、玻璃体混浊程度、纤维膜对视网膜牵拉程度等因素。手术前无法肯定地预测哪些患者视力恢复得好，哪些恢复得不好。有些患者存在潜在的此次手术不可治疗的疾病（例如青光眼，脑部发育不良等），此次手术并不能阻止这部分患儿致盲。

5）　　　　除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患儿监护人或家长特别注意的其他情况，如：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

特殊风险或主要高危因素

我作为患儿监护人或家长理解根据患儿的病情，患儿术中或术后可能出现以下并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患儿监护人或家长知情选择

l　　　　 我作为患儿监护人或家长医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我作为患儿监护人或家长同意在术中医生可以根据患儿的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我作为患儿监护人或家长理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我作为患儿监护人或家长并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变组织、器官或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患儿监护人或家长签名　　　　　与患儿关系　　　　签名日期　　　　　　　　　　　　　

医生陈述

我已经告知患儿监护人或家长将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患儿监护人或家长关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　　　　　　　　　　

北京大学人民医院

准分子激光角膜屈光手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的　　　　 眼患有屈光不正（近视/散光/远视/屈光参差/老视），需要在 　　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

屈光不正是指人眼在调节放松状态下，远处物体发出的平行光线不能良好聚焦在视网膜上，从而使得外界物体无法在视网膜上清晰成像，进而影响患眼视力的一种病理状态。通常包括近视、远视、散光、屈光参差。

屈光不正如果不治疗，将会导致视物不清、视力下降，严重者会引起视物疲劳所带来的全身性副作用，严重影响患者的日常工作和生活。目前常用的治疗办法包括佩戴框架眼镜或角膜接触镜（隐形眼镜）以及手术治疗。多种治疗办法各有利弊，需要患者结合自身情况理性选择。

准分子激光角膜屈光手术是目前比较成熟有效的治疗方式，它通过准分子激光精确切削角膜组织改变角膜屈光性质，进而改变全眼球屈光状态的办法使患者术后减少对眼镜的依赖。激光手术治疗屈光不正可以减少使用框架眼镜矫正视力所带来的视物变形、视野缺损等缺陷，以及避免由于长期佩戴隐形眼镜所带来的使用护理不便和眼部感染等风险。

具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策

以下是准分子激光角膜屈光手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.　　　 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.　　　 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括过敏、轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.　　　 3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　术后可能出现眼部疼痛、异物感，多在48小时内缓解恢复。

2）　　　　术后视物有光晕感、眩光、视物对比度降低，大多数情况随时间会逐渐改善。

3）　　　　术后暂时性视力下降、双眼视物不平衡，依据各人情况不同，大多数在一个月左右视力完全恢复。

4）　　　　极少数情况下会出现角膜混浊、瘢痕，特别是在不规律用药的情况下。请严格按照医生指导规律用药。

5）　　　　术后角膜瓣下异物或上皮植入，需要依不同情况对症处理，必要时再次手术治疗。

6）　　　　极少数患者可能出现矫正不足、过矫或回退，术后仍可以佩戴低度数眼镜矫正；或者眼部条件许可情况下，经慎重评估，半年后再次手术。

7）　　　　术后用药过程中出现激素性青光眼，大多数情况下停用激素性药物，眼压即可恢复正常，不遗留永久损害，必要时需加用降眼压药物控制病情。为尽量避免出现上述问题，患者术后需要按医嘱定期复查、监测眼压。

8）　　　　极少数情况下术后会出现角膜感染、穿孔。需依据不同情况积极抗炎、对症处理，必要时需要再次手术治疗。

9）　　　　极少数情况下会出现激光切削区偏离中心，症状轻微者无需治疗，必要时需再次手术矫正。

10）　　 因各种原因（解剖因素、机械故障、医患配合等）导致LASIK手术中角膜瓣不能完成时（过薄、不完全等），需暂缓手术，三个月后再次手术治疗。

11）　　 极少数情况下术后会出现角膜瓣脱落、融解或继发圆锥角膜，需积极寻找病因控制病情进展，对症治疗，必要时行角膜移植手术。

12）　　 因准分子激光手术只通过改变角膜曲率矫正屈光不正，无助于眼底病变的防治，偶有术后出现黄斑病变或视网膜脱离等眼底病症者应及时到相应专科就诊。

13）　　 补充激光治疗时，如原角膜瓣掀开困难，则需3个月后重新制作角膜瓣后再行补充激光治疗。

4.　　　 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、过敏体质或者免疫系统疾病等病症，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重。

5.　　　 5.我理解术后如果我的护理不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　　　　　　　　　　　

如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　　　　 签名日期　　　　　　　　　

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名日期