北京大学人民医院

胃十二指肠手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　　　　　，需要在 　　　　　麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

胃癌：胃癌是全世界及我国最常见的恶性肿瘤，确切病因不明确，与地域环境及饮食生活因素、幽门螺杆菌感染、癌前病变、遗传和基因等相关。胃癌早期无特异性症状甚至无症状，随着肿瘤进展，影响胃的功能时才出现较明显的症状，但是症状也不典型。常见有胃部疼痛，恶心、呕吐，出血和黑便等。外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。包括根治性切除和姑息性手术。另外化疗也是胃癌治疗的重要治疗方法。胃癌预后与病期的早晚和治疗是否得当密切相关。

胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损称为胃十二指肠溃疡。其发病受多种因素影响，其中最重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏。绝大多数胃十二指肠溃疡经内科治疗，症状可得到控制，溃疡可愈合。外科手术治疗主要用于胃十二指肠溃疡发生并发症如急性穿孔、瘢痕性狭窄性幽门梗阻、急性大出血或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变等情况。常用术式包括胃大部切除术和迷走神经切断术。胃大部分切除术不仅减少胃酸和胃蛋白酶分泌，还切除了溃疡本身以及溃疡的好发部位。胃迷走神经切断术通过阻断迷走神经从而来减少胃酸分泌。

手术潜在风险和对策

医生告知我胃十二指肠手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2）　　　　术中因解剖位置及关系变异变更术式；

3）　　　　术中损伤神经、血管及邻近器官，如：脾、胆总管、胰腺、小肠、结肠等，致胆瘘、胰瘘、肠瘘等；

4）　　　　伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；

5）　　　　术中、术后伤口渗血、出血，可能需要行二次手术；

6）　　　　术后不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；

7）　　　　术后胃出血；

8）　　　　十二指肠残端瘘；

9）　　　　胃肠吻合口瘘；

10）　　 术后梗阻（输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻），肠粘连，胃瘫；

11）　　 倾倒综合征与低血糖综合征；

12）　　 碱性返流性胃炎，吻合口溃疡；

13）　　 营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病；

14）　　 发生残胃癌；

15）　　 脑并发症：脑血管意外、癫痫；

16）　　 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

17）　　 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

18）　　 血栓性静脉炎，肺栓塞、脑栓塞、或其他部位栓塞；

19）　　 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

20）　　 水电解质平衡紊乱；

21）　　 诱发原有疾病恶化；

22）　　 肿瘤不能切除，只能行短路手术；

23）　　 肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、结肠或肝脏等；

24）　　 术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐；

25）　　 因病灶或患者健康的原因，终止手术；

26）　　 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

27）　　 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

28）　　 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；

29）　　 其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　 　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　 　与患者关系　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

肠道手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　　　　　，需要在 　　　　　麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

肠梗阻是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。常见原因包括1. 肿瘤、粪块、粘连带压迫等引起的机械性肠梗阻；2. 弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿等引起的麻痹性肠梗阻；3. 肠系膜血管栓塞或血栓形成等引起的血运性肠梗阻。主要临床表现包括腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便等。

治疗方法包括1. 保守治疗，主要是禁食水、胃肠减压、抗炎补液。2. 手术治疗，主要适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤引起的肠梗阻、先天性肠道畸形引起的肠梗阻以及非手术治疗无效的病人。

手术的目的主要是1. 解除梗阻； 2. 切除病变的肠管，包括切除坏死的肠断，切除肠道肿瘤、炎性狭窄段等；3. 再建肠道通畅性，包括行肠切除吻合、短路手术、近端肠管造瘘术等。手术预后主要和肠梗阻的类型、患者的一般状况、手术是否及时等因素相关。

手术潜在风险和对策

医生告知我肠道手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2）　　　　术中因解剖位置及关系变异变更术式；

3）　　　　术中损伤神经、血管及邻近器官，如___________________；

4）　　　　伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；

5）　　　　术中、术后伤口渗血、出血；

6）　　　　手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；

7）　　　　术后手术部位出血，可能需要行二次手术；

8）　　　　术后腹膜炎，腹腔脓肿；

9）　　　　吻合口瘘，粪瘘；

10）　　 肠粘连，肠梗阻；

11）　　 营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病；

12）　　 脑并发症：脑血管意外、癫痫；

13）　　 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

14）　　 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

15）　　 血栓性静脉炎，以致脑栓塞、肺栓塞或其他部位栓塞；

16）　　 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

17）　　 水电解质平衡紊乱；

18）　　 诱发原有疾病恶化；

19）　　 因病灶或患者健康的原因，终止手术；

20）　　 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

21）　　 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

22）　　 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；

23）　　 其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　 　与患者关系　　　　　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

结直肠手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　　　　　，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，发生率仅次于肺癌列第二位。其发生与饮食、遗传、慢性炎症刺激、息肉等因素密切相关，主要的临床表现包括排便习惯和粪便性状的改变、腹痛、贫血、消瘦、乏力等，晚期还可出现肠梗阻、腹水等表现。主要的治疗方法包括手术、化疗、放疗、中医中药等。手术切除是治疗结、直结癌最主要而有效的方法，凡适合手术的患者，应及早行手术切除治疗。

结直肠癌的手术治疗包括1根治性手术2姑息性切除3短路手术三种。其中根治性切除需切除癌肿所在肠袢及系膜和区域淋巴结，同时还需切除癌肿近远端适度长的正常肠袢以取得满意切缘。然后行近远端肠管的重建。手术预后与是否达到根治性切除、癌肿侵犯深度、淋巴结转移情况、是否有远处转移等相关。

手术潜在风险和对策

医生告知我结直肠手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　麻醉意外、心脑血管意外；

2）　　　　术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

3）　　　　肿瘤不能切除，只能行短路手术；

4）　　　　肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、胃、小肠或肝脏等；

5）　　　　胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭；

6）　　　　胰腺损伤，致术后胰瘘；

7）　　　　胰脏损伤，须行脾切除术；

8）　　　　输尿管损伤；

9）　　　　膀胱和尿道损伤；

10）　　 盆腔神经损伤，导致术后排尿及性功能障碍；

11）　　 术后腹腔内出血，消化道大出血或吻合口出血，需二次手术；

12）　　 术后吻合口瘘，导致粪性腹膜炎，严重者死亡；

13）　　 术后腹胀、恶心、呕吐；

14）　　 尿潴留；

15）　　 术后粘连性肠梗阻；

16）　　 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

17）　　 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；

18）　　 肠造瘘口并发症，造瘘口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩；

19）　　 肿瘤切除术后复发，远处转移；

20）　　 术后排便习惯改变，腹泻、便秘、大便失禁等；

21）　　 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；

22）　　 其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危困素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

阑尾手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　　　　　，需要在 　　　　　麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

阑尾是附于盲肠后内侧壁的管状器官。其远端为盲端，故当阑尾腔被增生的淋巴滤泡或粪石阻塞时，易导致阑尾腔内细菌繁殖，继发感染，而形成急性阑尾炎。而阑尾动脉为终末动脉，当出现血运障碍时易导致阑尾坏死、穿孔。急性阑尾炎的典型临床表现包括转移性右下腹痛、恶心、呕吐、发热等，查体时表现为右下腹部的压痛。

早期手术治疗是急性阑尾炎的主要也是最有效的治疗手段。若不及时手术，阑尾的炎症发展会造成阑尾血运障碍而出现阑尾坏死、穿孔，进而出现腹腔脓肿、内外瘘、门静脉炎等并发症。故绝大多数阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。

手术方式主要是阑尾切除术，若在阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症亦少。

手术潜在风险和对策

医生告知我阑尾手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命；

2）　　　　术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

3）　　　　术中肠管损伤；

4）　　　　术后腹腔内出血，可能需要行二次手术；

5）　　　　术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻；

6）　　　　术后阑尾残端破裂致脓肿形成；

7）　　　　术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症；

8）　　　　术后粪瘘、腹壁窦道形成；

9）　　　　阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌；

10）　　 术后粘连性肠梗阻；

11）　　 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

12）　　 女性不孕症；

13）　　 急性、慢性阑尾炎误诊可能；

14）　　 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；

15）　　 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；

16）　　 其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日