北京大学人民医院

肝脏移植手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　　　　　，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

对于各种原因引起的肝脏疾病（良性和恶性）发展到终末期时，采用外科手术的方法，切除已经失去功能的病肝，植入健康肝脏以挽救患者生命称为肝移植手术。原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内无法避免死亡者，均可考虑进行移植术。常见治疗疾病包括：病毒性肝硬变，酒精性肝硬变，肝豆状核变性，原发性胆汁性肝硬变，先天性胆道闭锁，原发性肝癌等。肝移植手术方式较多，主要包括尸体肝移植、减体积肝移植、活体肝移植、劈离式肝移植等。对于良性终末期肝病，选择适当的手术时机是手术成功与否的关键问题。最好的手术时机是病人肝功能刚进入失代偿期，此时疾病无康复机会，而病人又能耐受手术。对肝脏恶性肿瘤实施肝移植仍有较大争论，国内外很多移植中心把肝移植作为小肝癌合并肝硬化的首选治疗方式。对于无肝外转移的进展期肝癌，失去手术切除或其他治疗的可能性，为延长生命，提高生活质量，也可以考虑肝移植术。肝移植手术作为目前创伤最大的外科治疗手段，80%的患者术后都会出现一种或以上的并发症。移植后主要并发症包括为原发性移植肝无功能、感染和排斥，其他还常见的是术后出血、肝动脉、门静脉血栓形成，以及胆道并发症等等，对于恶性肿瘤及肝炎患者还有肿瘤和肝炎复发的问题。随着肝移植技术不断完善，患者术后1年生存率逐步提高可达80％以上，5年生存率70％左右。

手术潜在风险和对策

医生告知我肝脏移植手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

肝脏移植是治疗各种终末期肝病的特大型手术，手术技术复杂，对机体造成的创伤大。病人术前可能存在肝脏功能或合并其他脏器功能损害，手术中和手术后可能出现各种并发症，这些并发症或意外的发生均可导致手术失败、患者死亡或需再次移植。

手术的主要并发症有：

1）　　　　麻醉意外，严重者死亡。术中、术后心脑血管并发症，心脑血管意外，严重者死亡。心肺功能衰竭，严重者死亡。

2）　　　　肝脏肿瘤已有远处转移或病肝无法切除，或血管条件所限不能移植，术中放弃移植，病情加重或死亡。肿瘤患者术中门静脉或下腔静脉瘤栓脱落，患者死亡。

3）　　　　术中大出血，导致失血性休克，血管损伤，空气栓塞。术后腹腔内大出血，可能需要行二次手术，严重者死亡。

4）　　　　损伤周围脏器，主要包括胃肠道、肾脏、输尿管、肾上腺、胰腺、膈肌等致肠瘘、尿瘘、胰瘘、气胸等。

5）　　　　术中胆道损伤或胆道缺血，术后胆瘘，胆汁性腹膜炎，严重者需再次手术探查。术后胆道狭窄或胆结石形成，梗塞性黄疸，再次肝移植。术后“T”管无法夹闭或拔除，或拔除“T”管后出现胆瘘，需再次手术。术后胆道感染，败血症、休克、肝脓肿。术后远期胆道并发症，如胆道非吻合口狭窄等，需胆道镜或其他治疗，严重者需再次肝移植。

6）　　　　静脉转流致气栓、循环血量骤然减少、严重低血压、心律失常，甚至心跳骤停、死亡。腋静脉、大隐静脉转流处血管血栓形成或其他并发症，导致上下肢水肿、感觉或运动障碍。

7）　　　　术后血管吻合口狭窄或血栓形成，需用介入方法治疗，严重者使移植肝功能丧失，需再次移植甚至死亡。肝上下腔静脉狭窄或梗阻导致急性肝脏流出道梗阻：上消化道出血，急性肝功能衰竭。肝上下腔静脉狭窄导致下肢血回流阻碍。术后因肝动脉或门静脉供血不良造成局部或全肝缺血坏死，出现脑病、腹腔出血、肝功能衰竭、患者死亡或需再次肝移植。各血管吻合口漏，引起腹腔内大出血，可能需要再次手术。

8）　　　　术后原发性移植肝无功能或进行性移植肝功能衰竭，致死亡或再次肝移植。

9）　　　　术中术后发生超急性、急性排斥反应或慢性排斥反应，导致不可逆转的肝功能衰竭，病人死亡或需再次肝移植。术后病人需长期（终生）使用免疫抑制剂。抗排斥药物副作用主要包括肝肾功能损害、心血管系统损害、神经系统损害、癫痫发作、顽固性高血压、糖尿病、抗排斥药物中毒等。长期使用免疫抑制剂可能导致因免疫功能低下而造成的各种疾病。

10）　　 术后肝性脑病（肝昏迷）、消化道大出血、顽固性腹水等。

11）　　 术后应激性溃疡，胃肠道大出血，胃肠道穿孔，胃瘘、肠瘘，腹腔内感染严重者死亡。

12）　　 术中、术后严重凝血功能障碍或其他原因导致腹腔内或全身出血。

13）　　 术后肝肺综合症（动脉低氧血症）、胸腔积液、肺不张、肺部感染、ARDS、呼吸功能衰竭，长期依赖呼吸机，需气管切开，严重者死亡。

14）　　 术后肝肾综合症，肾功能衰竭，需长期透析治疗或肾移植，严重者死亡。

15）　　 术后可能发生各种病毒感染，各器官或全身难以控制的细菌感染或霉菌感染。

16）　　 术后发生病毒性肝炎或肝炎复发，导致爆发性肝功能衰竭或肝硬变，需再次移植。

17）　　 术后心功能衰竭、严重心律失常、心梗、高血压等。

18）　　 术后胃肠道功能衰竭、腹胀、肠蠕动不能恢复、肠粘连、肠梗阻。

19）　　 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

20）　　 术后脑供血不足表现：脑水肿、双目失明、失聪、头痛等。术后颅内出血。

21）　　 术后膈下积液、腹腔内感染，伤口积液、血肿、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝。

22）　　 术后肿瘤复发或远处转移，或术后新生恶性肿瘤。

23）　　 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；

24）　　 其它各种手术并发症。

25）　　 因肝移植为急诊限时手术，应尽量缩短供肝保存时间，所以有时会出现这种情况：麻醉及各种导管已插好后发现供肝出现常规检查不能发现的异常而无法行肝移植，病人病情加重或死亡。

26）　　 麻醉及各种导管已插好或已经开腹后因天气或交通工具等问题导致供肝无法及时到达甚至被迫停止肝移植手术，病人病情加重或死亡。

27）　　 开腹后探查发现病人病情无法行肝脏移植术及因天气或交通工具等问题导致无法行肝移植手术时，患者及家属愿意负担获取供肝的相应费用。

28）　　 其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　 　　签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　　与患者关系　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

门静脉高压症手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　　　　　，需要在 　　　 麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

门静脉系统压力的增高，临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等，称为门静脉高压症。在我国，肝炎后肝硬化是引起门静脉高压症的常见病因。临床表现主要是呕血或黑便、脾肿大、脾功能亢进、腹水或非特异性全身症状（如疲乏、嗜睡、厌食）。曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血，呕吐鲜红色血液。由于肝功能损害引起凝血功能障碍，又因脾功能亢进引起血小板减少，因此出血不易自止，偶可致死。

门静脉高压症的手术治疗主要是针对食管胃底静脉曲张，降低其破裂出血风险。除肝移植外的任何手术方式对基础肝脏疾病均无治疗作用，术式选择需要个体化判断。门静脉高压症患者的预后主要取决于肝脏功能，与术式关系不大。

手术潜在风险和对策

医生告知我门静脉高压症手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　手术只能减少消化道出血机会，无法治疗肝病；

2）　　　　麻醉意外、心脑血管意外；

3）　　　　术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

4）　　　　术中胆道损伤，术后发生胆漏，胆汁性腹膜炎；

5）　　　　术中脾切除时胰尾损伤；

6）　　　　术中胃壁损伤，肠道损伤，消化道漏发生；

7）　　　　术后腹腔出血，需二次手术；

8）　　　　术后门静脉压力下降不理想，近期上消化道再出血，死亡率增加，以及远期消化道出血；

9）　　　　术后膈下积液、感染；

10）　　 术后门静脉系统血栓形成，出现发热、腹痛，严重者死亡；

11）　　 脾切除术后脾热；

12）　　 断流术后食道胃瘘、吻合口瘘、出血，食道狭窄，纵膈及胸腔感染；

13）　　 术后人工血管内血栓形成；

14）　　 术后肝性脑病，肝昏迷，严重者死亡；

15）　　 术后肝肾综合征，肾功能衰竭，严重者死亡；

16）　　 术后肝肺综合征，呼吸功能衰竭，严重者死亡；

17）　　 术后顽固性腹水；

18）　　 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

19）　　 粘连性肠梗阻；

20）　　 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；

21）　　 术后深静脉、肠系膜静脉、脾静脉血栓形成；

22）　　 胃肠道功能障碍，顽固性胃潴留；

23）　　 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；

24）　　 其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　　与患者关系　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

北京大学人民医院

疝手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有　　　　　　　　　　　　　　，需要在 　　　　　麻醉下进行　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手术。

腹股沟疝：腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝，可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。先天性患者常存在组织的发育缺陷，后天性者常由于腹内压增高或腹壁、盆壁和膈肌软弱（包括肌肉瘫痪、致密结缔组织消失和胶原蛋白代谢异常）所致。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。直疝多无疼痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。

疝大多数为择期手术，但一旦并发嵌顿则需急诊手术治疗。否则有疝内容物绞窄、坏死（多为肠管）并危机生命的风险。

疝的手术方法很多，可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。它们共同的手术原则是除去疝囊、高位结扎或缝扎疝囊残端、关闭和加强局部组织缺损或软弱区域。多为择期手术。但嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。

术后预后一般较好。但术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增加情况，应先予处理，否则，手术治疗易复发。

手术潜在风险和对策

医生告知我疝手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）　　　　麻醉意外、心脑血管意外；

2）　　　　术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

3）　　　　术中损伤肠管、膀胱；

4）　　　　术中损伤重要神经；

5）　　　　术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能；

6）　　　　术后阴囊血肿、水肿；

7）　　　　伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；

8）　　　　如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；

9）　　　　切口感染严重者需取出疝修补网片；

10）　　 疝复发；

11）　　 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；

12）　　 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

13）　　 术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍；

14）　　 其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l　　　　 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l　　　　 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l　　　　 我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l　　　　 我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l　　　　 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名　　　　　与患者关系　　　 　签名日期 　　　年　　月　　　日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名　　　　　　　　　　　　　 签名日期 　　　　年　　　　 月　　　　 日